📑 Index of this section
Die chirurgische Behandlung der Patienten durch den operativen Eingriff gehört heutzutage zu den primären Behandlungsmöglichkeiten. Eine zunehmende Zahl der Patienten wird heutzutage kurativ behandelt. Die Indikation für viele operativen Eingriffe ist relativ leicht zu stellen. Bei manchen Eingriffen wie eine Leberresektion sollte die Indikation am besten im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards gestellt werden. Die Vor- und Nachbehandlung mit Chemo- und/oder Strahlentherapie bzw. spezielle Therapie wie Immuntherapie (multimodal) zur Unterstützung der chirurgischen Ansätze ist ebenfalls für eine gute Prognose der Erkrankung sehr wichtig. Für eine chirurgische Therapie ist das biologische Alter entscheidend, nicht das Numerische.
Die Komplikationen sind durch eine genaue Auslese der operablen Patienten sehr selten, aber nicht auszuschließen. Folgende sind einige der wichtigsten Komplikationen mit denen die Patienten rechnen müssen, wenn sie operiert werden:
Verletzung der benachbarten Organe / Strukturen
Durchstoßung (Perforation)
Blutungen ( Vor chirurgischen Eingriffen muss die Gerinnung also PZ über 60 sein und INR unter 2,0)
Operationsbedingte Folgeeingriffe
Lagerungsschäden während der Operation: Druckschäden an den Nerven mit Empfindungsschäden, vorübergehenden oder bleibenden Lähmungen der Extremitäten, Haut- und Gewebeschäden, dauerhafte Narben
Harnwegsinfekte
Wundinfektionen, Wundheilungsstörungen: mit Abszess bis zum Sepsis, schmerzende und ästhetisch störende Narbenwucherungen mit Hautfärbungen (Kelloide), Bewegungseinschränkungen, Taubheitsgefühl im Bereich der Operationsnarbe
Allergien, Überempfindlichkeitsreaktionen: Hautreaktionen, Schwindel, Erbrechen
Organversagen, Lähmungen
Thrombosen, Embolien: Venenverschlüsse durch Blutgerinnsel in den Venen zB Beinvenenthrombosen oder zu einem Lungenembolie (PAE) führen
Infektionen nach Bluttransfusionen: Infektionsrisiko (Hepatitis-Viren, HIV (AIDS), Erregern von BSE, Creuzfeldt-Jakob-Erkrankung, oder bisher unbekannten Erregern.
Postoperative Schmerzen,
evtl. Nachblutung,
Mögl. Einer Zweiteingriffes und damit verlängerter KH-Aufenthalt, Wundheilungsstörungen und die im Aufklärungsbogen beschriebenen Kompl.
Spritzenabszesse, örtliche Gewebeschäden mit Nekrosen, Venenreizungen, bleibende Schäden (Schmerzen, Lähmungen) sind sehr selten
Bei Wiederholungseingriffen höheres Risiko für Komplikationen
Falls der Eingriff ambulant durchgeführt worden ist, ist ein/eine Begleitperson je nach Eingriff und Narkose für die nächsten Tage erforderlich. Verkehrstauglichkeit ist nach dem Eingriff durch die Narkose (Schmerzmittel- und Betäubungsmittel) eingeschränkt, daher 24 Stunden nach dem Eingriff keine Fahrzeuge fahren, keine gefährlichen Maschinen betätigen, keine wichtigen Entscheidungen treffen. Bei Fieber, Schmerzen oder Rötung der OP-Wunde, schwere Verstopfung oder massiven Bauchkrämpfen behandelnden Arzt aufsuchen.
Die Patienten müssen genauestens über den geplanten Eingriff sowie über mögliche Komplikationen bis hin zum Tod aufgeklärt werden. Wenn der/die Patient/in alles verstanden hat und eingewilligt hat und die Indikationen vorliegen kann er/sie dann operiert werden.
Prävalenz: die Anzahl der Patienten, die an einem bestimmten Zeitpunkt von einer Erkrankung betroffen sind
Inzidenz: Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr
Epidemiologie: Häufigkeit, Geographische Daten, Alter
Ätiologie: Ursachen, Noxen
Mortalität: Anzahl der verstorbenen pro 100.000 Einwohner pro Jahr
Demographische Erfassung: Wichtig für die Qualität der epidemiologischen Daten eines Landes
Todesursachenstatistik: Gibt an wie viele Patienten an Krebs verstorben sind
Altersverteilung: Es sollten alterskorrigierte (=standartisierte) Daten verwendet werden
Zellteilungszyklus: G1-Phase (präsynthetische Phase), S-Phase (prämitotische Phase), M-Phase (Mitosephase), G0-Phase (Ruhephase, kann auch dauerhaft sein)
Tumorverdoppelungszeit: Zeit, in der das Tumor sich verdoppelt
Tumorinfiltration: durch Freisetzung von lytischen Enzymen Auflösen und Zerstören des infiltrierten Organes
Metastasierung: Tochtergeschwulstbildung, Wanderung von Tumorzellen in die Umgebung oder in andere Organe wie zB Lymphknoten über Lymphabflussbahnen, hämatogen übers Blut, Implantation (intrakavitär (Karzinose), intraluminal (zB Darmlumen), iatrogen (während der Operation).
Typing: Beschreibung des histologischen Tumortyps.
Grading: Beschreibung des histologischen Malignitätsgrades.
Staging: TNM, pTNM
Präoperatives Staging
Intraoperatives Staging
Postoperatives Staging (mit pTNM)
Inoperabilität: Aufgrund Tumorinfiltration lebenswichtiger Strukturen, (Metastasen), Begleiterkrankungen.
Palliative Therapie: Nicht kurativ, lebensverlängernde Maßnahmen bei guter Lebensqualität, symptomatische Behandlung. Palliative Chemotherapie bedeutet das Leben mit der Chemotherapie zu verlängern bei Inoperabilität oder R2-Resektion.
Adjuvante Chemotherapie: Bei kurativer Zielsetzung mit R0-Resektion wird zusätzlich eine Chemotherapie durchgeführt.
Neoadjuvante Chemotherapie: Chemotherapie vor der Operation.
Hormontherapie: Wenn Tumor hormonabhängig wächst.
Immuntherapie: Immunsystem wird gegen Tumor bestärkt bzw. angeregt
Psychotherapie: Wird meistens vom Arzt durchgeführt und es gibt mehrere Phasen: 1-) Verleumdung und Verdrängung, 2-) Auseinandersetzung, 3-) Akzeptanz.
Eine Wunde bedeutet eine Unterbrechung des zusammenhängenden Gewebes. Es ist ein Defekt der Haut oder der inneren Oberflächen mit Gewebszerstörung. Die chirurgische Therapie läuft häufig über einen Schnitt, was soviel wie eine Wunde bedeutet, deswegen müssen Chirurgen sich mit der Wundtherapie auseinandersetzen.
Äußere Wunden
Innere Wunden
Offene Wunden
Geschlossene Wunden
Prellung
Quetschung
Einfache
Organe nicht betroffen
Komplizierte
Organe betroffen
Exudative
1-8 Stunden
Hämostase: Blutstillung mit Schorfbildung wdurch Einwanderung von Throbozyten, Fibrinfreisetzung, Zytokine
Resorptive oder inflammatorische Phase
1-3 Tage
Autolyse, Fibrinabbau, Entzündungsreaktion
Proliferative
3-10 Tage
Fibroblasten und Kapillaren wachsen hinein
Reperative
7 Tage bis Monate
Es entstehen Kollagen-Fasern und Stabilisierung (Wundkontraktionen)
Differenzierungsphase
Narbenbildung,
p.p. (per primum)
Primäre Wundheilung
Keine Narben
p.s. (per secundam)
Sekundäre Wundheilung
Granulationsgewebsbildung
Mit Narbe
Kann durchgeführt werden, wenn Wundgrund sauber mit Granulationsgewebe ist
Granulation (Körnelung)
Tertiäre Wundheilung
Granulationsgewebsbildung (p.s.), danach Hauttransplantation (p.p.)
Leukozyten lösen abgestorbenes Gewebe mit Enzymen auf, Makrophagen wandern ein fressen das, Fibroblasten wandern und machen Kontraktionen. Kollagen I wird in das stabile Kollagen III umgewandelt und die Narbe kontrahiert sich.
Wundrand
Glatt: bessere Heilungschancen
Zerfetzt
wie alt
< 6 Stunden, Nähen möglich
Wundart
Keine primäre Näht bei:
Biss-Verletzungen
Stich-Verletzungen
verschmutzten Wunden
Begleitverletzungen
pDMS (periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität) prüfen
wo lokalisiert
T: Tissue, Gewebe/Wundgrund
I: Infekt / Inflammation
M: Moisture imballance, feuchte Wundbehandlung, optimale Feuchtigkeitsmilieus
Trockene Wunden: Hydrogele
Feuchte Wunden: Alginate oder Superabsorber
E: Edge, Epidermial margin, Wundrand
Wundreinigung und –desinfektion
Sterile Abdeckung
Lokalanästhesie
Inspektion
Auffrischung des Wundrandes
Wundspülung mit H2O2 oder Betaisotona
Naht
Bis 6 Stunden möglich, bei unkomplizierten Wunden bis maximal 12 Stunden möglich.
Spannungsfrei nähen
Steriler Wundverband
Ruhigstellung
Tetanusimpfung auffrischen wenn kein Schutz oder Zweifel darüber besteht.
Tetanusimpfung hält bis 10 Jahre Schutz
Nach 24 H dicht
Verbandswechsel am 1. POD
Ausser: Wunde blutet/sezerniert
Duschen ab 2. POT möglich
Naht ex bei
Kopf/Hals: nach 5-7 Tagen
Rumpf: nach 7-10 Tagen
Extremitäten: 10-14 Tagen
Mechanische Wunden
Riss-Quetsch-Wunden
Wundränder zerfetzt
Schürfwunde (Excoratio)
Decollement
Abreißen der Haut von der Unterfläche (Subkutis oder Muskelfaszie)
Wundversorgung
Evtl. plastische Deckung
Schnittwunde
Glatte Wundränder
Operationswunde
Für bessere Wundheilung Schnitt immer entlang der Hautspaltlinien (Langer)
Stichwunde
Tiefe Verletzungen/Organe können verletzt sein
Röntgen
Fremdkörper-Verdacht
Keine Naht, Infektionsgefahr
Diagnostische Laparotomie
Thoraxsaugdrainage
Bülau-Drainage
Bisswunden
Mensch
Tier
Hund
Katze
Schlagen
Evtl. Antidot
Therapie
Wundränder ausschneiden
Naht oder offen lassen
Hohe Infektionsgefahr
Ruhigstellung
Antibiose
Impfungen
Tetanus
Tollwut
Hund
Fuchs
Pfählungsverletzungen bzw. Fremdkörper (Corpus alienum)
Pfahl präklinisch belassen, nicht entfernen
Laparotomie und Entfernung des Fremdkörpers
Kontinenzverlust möglich
Schusswunden
Durchschuss
Fragmente
Steckschuss
Röntgen:
Fraktur
Projektil/Fragmente
Amputationswunden
Finger/Zehen-Kuppen
Debridement
Desinfektion
Folienverband
Sterile Folie wird dicht angelegt
4-8 Wochen Heilungsdauer
Knöchern
Reimplantation in einem Zentrumsspital
Amputat in einem sauberen Sack und kalt mit ins Spital nehmen
nicht im Wasser
nicht im Gefrierfach
schnellst möglich ins Spital
Wenn möglich direkt ins Zentrumsspital fahren
Thermische Wunden
Wärme
Kälte
Chemische Wunden
Laugen: führen zur Kolliquationsnekrose (größere Eindringtiefe)
Säuren: führen zur Koagulationsnekrose
Agens entfernen
Ausgiebige Spülung mit H2O
Strahlung
Durch radioaktive Strahlung
Haut-Nekrosen
Strahlen-Ulcus
Wundinfektion
Definition: Es ist eine Infektion der Wunde durch Mikroorganismen oder Parasiten. Die Wunde stellt hier eine Eintrittspforte dar.
Rubor (Rötung)
Calor (Überwärmung)
Dolor (Schmerzen)
Tumor (Schwellung)
Functio laese (Funktionsverlust)
Offene / Verschmutzte Wunden
Bisswunden
Fremdkörper
Implantate
ZVK
Venenkatheter
Blasenkatheter
Operative Drainagen über 3 Tage
Wundkontamination
Keine ausreichende Asepsis während der Operation
Geringe Patienten-Compliance
Erysipel
Abszesse
Schweissdrüsen-Abszess
Phlegmone
Empyeme: Infektionen in Körperhöhlen
Pleura
Gelenk
Nekrotisierende Fasziitis
Nekrosen
Wundödem
Serom
Spannung auf Wundränder
Körperregion
Dehiszenz
Keine Ruhigstellung
Operationsmethode
Traumatisierend
Vorgeschädigtes Gewebe
Narben
Bestrahlung
Unterkühlung (Hypothermie)
intraoperativ
Mikrobiologischer Befund im Bereich der Hautinzision
Keine fristgerechte antibiotische Therapie
Dauer der Operation über 2 Stunden
Notfalleingriff
Nicht-eingestellter Diabetes mellitus
Rauchen
Alter
Keine adequate Infusionstherapie während der Operation
Postoperative Infiltration mit Lokalanästhesie
Immunschwäche
Immunsupression
Glucokorticoide
Zytostatikatherapie
Radiatio
Polytrauma
Übergewicht
Mangelernährung
Eiweissmangel
Kachexie
Anämie
Leukopenie
Gerinnungsstörungen
Vitamin C - Mangel
Drogenabusus
Intraoperative Bluttransfusion
Durchblutungsstörung
Arteriell
venös
Körperschwächende Prozesse
Tumor
Sepsis
Tuberculose
Diabetes mellitus
Adipositas
Hyperurikämie
„Ubi pus ibi evacua“
where (there is) pus, there evacuate (it)
Wundausschneidung
Naht vs. Offene Behandlung
im Zweifel Wunde offen behandeln
Allgemeine Massnahmen
Feuchter Verband
Unterstützende Wundbehandlung
Antiseptische Salben
Steriler Schutzverband
Ruhigstellung
Tetanusprophylaxe
„source control”
Frühzeitige Herdsanierung um einer Sepsis entgegen zu wirken z.B Débridement von infizierten Geweben, postoperativen Wunden oder arthroskopische Spülung septischer Gelenke
“damage control”
Bei Notfallchirurgie zur Schadensminimierung z.B. Chirurgische Kontrolle abdomineller Blutungen
Minimal invasive Zugangswege besser
Infizierte Wunden:
Eigenschaften
Infiziert
Gekammert
Zerfetzt
Fremdkörper haltig
Bisswunden
Schusswunden
Reinigung der Wunde
Entfernung von Fremdkörpern
Wundspülung
Drainage
Abtragung von Nekrosen
Belagfreier Wundgrund ist eine Voraussetzung für optimale Wundheilung
Offenhalten der Wunde
Exzision der Wundränder
Einlegen einer Lasche oder Gaze
Wundsekret kann besser abfließen
VAC-Therapie
Systemische antimikrobielle Therapie
Autolytisches Debridement
Alginaten
Hydrokolloide
Algen-Silberpräparat
Steriler Wundverband
Ruhigstellung
Evtl. Antibiose wenn
Fieber
Leukozytose
Sekundärnaht, wenn Wundgrund sauber mit Granulationsgewebe
Sterilität bei Operationen
Steriles Arbeiten, Raum-Lüftung, Patient – Waschen-Abdecken, Operateur – Kleidung Handschuhe, Händedesinfektion, Kette – Team, Qualitätskontrolle, Monitoring, Überwachung
Wunde
Sauber (Hernien-OP) – 5% Infektionsrisiko
Sauber kontaminiert (Appendektomie) – 7 bis 10% Infektionsrisiko
Kontaminiert (Infizierte Gallenwege) – 15 bis 20% Infektionsrisiko
Verschmutzt (fäkal, Fremdkörper) – 28-40% Infektionsrisiko
Surgical site infections (SSI)
Wichtige chirurgische Infektionskrankheiten
Kolonisation: Besiedlung der Haut und Darm mit Bakterien über die Geburt und Stillen.
Prophylaxe gehen Wundinfektion
Sterilität im OP
Gewebeschonendes Operieren
SINGLE-SHOT-Antibiose
Blutzuckereinstellung
Wärme
Antibiose rationale
Was muss man achten?
Allergien
Leber- Nierentoxizität
Korrekte Indikation, Dosis und Dauer
Resistenzentwicklung
Kosten
Nachblutung
Hämatom
Diagnostik
Sonographie
Serom
Abszess
Labor
Gerinnungskontrolle
Therapie:
Klein:
Konservativ
Groß:
Punktion
Operative Ausräumung und Redon-Drainage
Operative Revision und Blutstillung
Bei stärkeren Blutungen
Umstechung
Ligatur
Koagulation
Serom
Flüssigkeit (Wundsekret, Lymphe) gefüllte Hohlraum im Bereich der Wunde
Symptome:
Schwellung im Bereich der OP-Wunde
Diagnostik
Anamnese
Klinik
Sonographie
Therapie
Punktion
Redon Drainage
Wunddehiszenz
Ursachen:
Mangelde Ruhigstellung
Wundinfektion
Sonstige Risikofaktoren wie oben bei Wunden
Therapie:
Wundrevision
Debridement
Factor VIII-Substitution bei Mangel
Platzbauch
Begünstigende Faktoren
Husten
Niesen
Erbrechen
Bauchverschluss unter Spannung mit evtl. Kompartmentsyndrom
Adipositas
Einteilung
Septisch
Peritonitis
Apparent
Darmschlingen freiliegend
Inapperent
Haut noch geschlossen
Komplett
Alle Schichten betroffen
Inkomplett
Peritoneum nicht betroffen
Therapie:
Sofortige Operation evtl. mit Stütznähten
Bei Septischem: Offene Wundbehandlung evtl. mit VAC
Prognose
Schlechte Prognose
Komplikationen
Narbenhernien
Hypertrophe Narbe: Überschiessende Narbenbildung, bleibt auf Wundgebiet und Hautniveau begrenzt.
Risikofaktoren:
Fehlende Ruhigstellung
Chronische Wunden
Therapie:
Kompressionstherapie
Massage
Vitamin A-Salbe
Lokalen Kortikoidinjektionen
Komplikationen
Narbenkontrakturen
V.a. bei Verbrennungen
Evtl. Operative Korrektur
Keloid: Geht über das Wundgebiet hinaus wachsende Hypertrophie
Begünstigende Faktoren
Genetisch
Nicht gute Schnittführung bei OP
Nicht Hautspaltungslinien
Verschluss unter Spannung
Therapie:
Kompressionstherapie
Laserbehandlung
Intraläsionale Kortisoninstallation
Radiatio
Kryotherapie
Exzision und spannungsfreie Naht
Eher zurückhaltend, da es evtl. wieder kommt und zwar stärker.
Wenn möglich keine weiteren Traumen der Haut, evtl. keine Nähte
Septischer Schock
Asepsis
Perioperative Antibiotika
Vor allem bei Implantaten
Risikofaktoren vermeiden
Rauchkarenz vor der OP
Spalthauttransplantationen können auch bei chronischen Wunden eingesetzt werden, wenn der Wundgrund granuliert und sauber ist.
- Thiersch im OP angebracht und drauf ein Mepitel gelegt und darüber der schwarze Schaumstoff.
- Allevyn adhesive für Thiersch-Entnahmestellen.
- Mepitel über den Wundrand auch bringen, damit man keinen zusätzlichen Wundrandschutz machen muss.
- 1 Verbandwechsel erst am 5. postoperativen Tag durch den Arzt selbst durchgeführt, danach täglich. Thiersch beim Verbandwechsel nur mit Octinisept abtupfen und 30 Minuten an der Luft trocknen lassen. Danach mit Adaptic und Gazen abdecken.
- Sobald Entnahmestelle abgeheilt ist, 2x täglich mit fettender Creme (Excipial Fettcreme) lokal behandeln.
Procedere:
- Austritt erst wenn VAC-Therapie beendet ist.
- Hautpflege wichtig
Betäubungsverfahren: Während einer Operation darf der Patient keine Schmerzen spüren bzw. nicht leiden, deswegen wird der Patient präoperativ beim Narkosearzt vorgestellt und über die Narkose während der Operation aufgeklärt. Je nach Operation und PatientIn wird eine Narkoseverfahren ausgesucht sofern der Patient narkosetauglich ist.
1-) Anamnese, Symptome, körperliche Untersuchung, Inspektion, Palpation, Körperöffnung, Lymphknoten-Status
2-) Labor, Tumormarker
2-) Konventionelle Radiodiagnostik (Arterio-, Phlebo-, Lyphographie), Sonographie, CT, MRT, PET.
3-) Endoskopie, Zytologie, Biopsie, Histologie
Jedes Malignom ist eine Systemerkrankung. Es geht über verschiedene Phasen bis zur Generalisierung. 80-90 % der Patienten mit einer Tumor-Erkrankung werden mindestens einmal operiert, 40-50% werden durch die Operation geheilt.
Allgemeine Ursachen für Krebs: Ionisierende Strahlung, Formaldehyd, Alkohol, Rauchen (20%), chronische Infektion durch Hep. B/C, HPV und HP), UV-Strahlung, Radon- und Asbestbelastung, unausgewogene Ernährung, Übergewicht, Bewegungsmangel, Mutationen im Genom, Insulinresistenz und mehr Insulin im Blut durch Vermehrung der Körperzellen, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Entündungen, Mangelernährung, Insulin-like-growth Faktor, Alter (wichtigster Faktor, aber nicht-beeinflussbar), Acrylamid, Glyphosate, Nitrate/Nitrit (unter bestimmten Aufnahmebedingungen), rotes Fleisch, Schichtarbeit durch Veränderung des Tag/Nacht-Rhythmus, Blei, Nickel, Chloroform, Benzin, bestimmte hormonelle Verhütungsmittel, soziökonomischer Status.
Krebs-Prophylaxe: Reduzierte Energieaufnahme, ausgewogene Ernährung mit Obst und Gemüse, Flavonoide, Selen, Polyphenoletose, HPV-Impfung.
Induktionsphase, dauert 15-30 Jahre
In-situ-Phase, dauert 5-10 Jahre
Infiltrationsphase, dauert 1-5 Jahre
Disseminationsphase, dauert 1-5 Jahre
Das Wachstum des Tumors ist abhängig von vier Faktoren:
Relation Tumorparenchym/Stroma,
Anteil der Wachstumsfraktion des Tumorparenchyms,
Dauer des Zellteilungszyklus,
Anteil des Zellverlustes (Nekrose, Nekrobiose)
Kurative Therapie: Heilung des Patienten wird angestrebt mit einer R0-Resektion in der intraoperativen Gefrierschnitdiagnostik (und radikaler Lymphadenektomie) und Sampling-Lymphadenektomie. Auch bei mono- oder oligotope Metastasen (Leber-, Lunge-, Hirnmetastasen) ist ebensfalls eine kurative Zielsetzung möglich wenn Metastasierung nicht diffus ist. Die Zellzahl muss auf null gesenkt werden. Ab einer Zahl von 10 hoch 6 werden körpereigene Abwehrkräfte aktiviert (Zellnachweisgrenze ist 10 hoch 9).
Chemotherapie: Manche Zellen sind chemotherapieresistent. Chemotherapien werden in zellzyklusspezifische und nicht-zellzykluspezifische Drogen bzw. nach biologischer Wirksamkeit unterschieden. Folgende sind die wichtigsten Chemotherapeutikagruppen:
Alkylierend: verbinden sich mit DNAzB Cyklophosphamid (Endoxan)
Antimetabolite: hemmen Biosynthese von Nukleinsäuren zB 5 Fluoruracil (5-FU)
Mitosehemmer: Spidelgifte, zB Vincristin
Tumorantibiotika: verbinden sich mit DNS und hemmen Synthese RNS-Synthese zB Doxorubicin (Adriamycin)
Pflanzenalkaloide: zB Epipodophyllotoxine (VP 16-213)
Cisplatin, DTIC,…
Strahlentherapie: Bestrahlung des Tumors mittels Stoßionisation (direkt ionisierende Strahlung) bzw. durch Photonenbestrahlung geladener Teilchen und lokaler Auslösung einer Stoßionisation (indirekt ionisierende Strahlung).
Die verschieden Erkrankungen werden heutzutage von verschiedenen Spezialbereichen behandelt.
Die Allgemeinchirurgie beschäftigt sich mit:
der Visceralchirurgie:
Gastrointestinale Funktionsdiagnostik
Peritoneum
Magen und Duodenum
Dünndarm
Chirurgie des Kolons
Appendix
Rektum und Anus
Ileus
der Chirurgie der endokrinen Organe;
Schilddrüse
Hyperparathyreoidismus
Nebenniere
Tumore des gastroentero-pankreatischen Systems
Multiple endokrine Neoplasien
Brustdrüse
der Chirurgie der Hernien
der Leber- und Gallenwegschirurgie:
Portale Hypertension
der Chirurgie des Pankreas
der Chirurgie der Milz
der Chirurgie der Weichteilsarkome
der Chirurgie des Bauchtraumas
der Minimal invasiven Chirurgie
der Manualtherapie in der Chirurgie
sowie mit:
Die Unfallchirurgie beschäftigt sich mit der Versorgung der verunfallten Patienten wie zB
Traumaversorgung
Sportverletzungen versorgen
Frakturenversorgung
Verstauchung (Distortion) (Verdrehung)
Schürfwundenversorgung
Osteomyelitis, infizierte Frakturen
Die erste Untersuchung ist den Patienten im Gesamten anzuschauen.
Man beginnt mit der Anamnese
Unfallszeit
Unfallsort
Wie es passiert ist also Unfallhergang
Wie es dem Patienten geht
Wo genau er die Schmerzen hat
etc.
Wenn der Patient nicht in der Lage ist selber eine Anamnese zu geben, ist man auf Fremdanamnese angewiesen (Unfallzeugen, Sanitäter, Polizei, Feuerwehr...)
Inspektion: Schauen ob der Patienten durch etwas ungewöhnliches auffällt wie zB
Schwellungen
Hämatome
Wunden
Abnorme Stellung der Extremitäten oder Knohen
Deformitäten
Palpation: Um Skelett und Muskelveränderungen zu beurteilen, wie zB
Krepitation
Druckschmerzpunkte
Gelenksergüsse
Pulse
Motorik / Durchblutung / Sensibilät (MDS) ist ebenfalls anzuschauen, welche ein Hinweis für Begleitverletzungen (Sehnen, Gefäße, Nerven, …) sind.
Man macht Röntgenaufnahmen um knöcherne Verletzungen auszuschließen. Röntgenaufnahmen oft in zwei Ebenen anterior-posteriorer und seitlicher Strahlengang, beim Röntgen beschreibt man immer das distale Fragment der Fraktur. Es gibt verschiedene Dislokationsmöglichkeiten:
Kontraktion (Verkürzung)
Seitverschiebung: dislokatio ad latus, zB distaler Knochenanteil um Seitenbreite nach einer Seite dislokalisiert
distaler Knochenanteil längst verschoben: Dislokatio longitudinem
(Achsen)Knick (Varus oder Valgus): Dislokatio ad axim
Rotation: Dislokatio ad peripheriam
Dislokatio ad longitudinem cum contractione: Längstverschiebung mit Verkürzung
Dislokatio ad longitudinem cum distractione: Längstverschiebung mit Verlängerung
Bei Schwerverletzten sind Röntgenaufnahmen des Schädels, der Wirbelsäule, des Thorax und Beckens unbedingt indiziert.
Man macht mittels Röntgenstrahlen Schichtaufnahmen von den entsprechen Körperregionen, welche im Vergleich zu Röntgenaufnahmen eine sehr gute Qualität haben. Die CT erleichtert die Diagnose viel genauer vor allem bei knöchernen Strukturen und ist für die OP-Planung sehr wichtig
MRT erleichtert die Diagnose der Weichteile viel genauer.
Um die inneren Organe zu beurteilen!
bei Verdacht auf Gefäßverletzungen.
Frühseitige Behandlung der Gelenksverletzungen ist wichtig, weil sonst Arthrose-, Arthritisgefahr oder chronische Beschwerden auftreten können. Bei Gelenksverletzungen ist strenge Antisepsis wichtig, und Wunden sollten ausgeschnitten werden, Gelenksdrainagen also Redondrainagen, Wundnaht, Gips zur Ruhigstellung, Hochlagerung, Antibiogram und dann Antibiotika, Entzündungsparameterbestimmung, Blutsenkungsreaktion.
KpK: Gelenksinfekt, Empyem, Versteifung des Gelenks.
Bei Meniskus- oder Diskusverletzungen ist meist operative Behandlung nötig, weil diese nur in Randbereichen vaskularisiert sind und sonst ist der Stoffwechsel über Diffusion geht.
Knorpelverletzungen kann man konservativ oder operativ bedandeln, man kann auch autolologe oder homologe Knorpeltransplantationen durchführen.
Sehnenverletzungen: Schnittwunden, Riß bei den Ansatzstellen,
Schultergelenksverletzungen sind häufig.
Die Orthopädie beschäftigt sich mit den Fehlbildungen sowie degenerativen Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates.
4-) Thoraxchirurgie
Die Thoraxchirurgie beschäftigt sich:
in Bezug auf die Lokalisation mit:
Lunge
Mediastinum
(außer Herz)
Thoraxwand
(außer Mamma)
und in Bezug auf die Krankheit mit:
Onkologie (80% der Patienten)
Traumatologie
Entzündliche Erkrankungen
Funktionelle Erkrankungen
Benigne Tumore
Fehlbildungen
Die Gefässchirurgie beschäftigt sich mit den vaskulären Erkrankungen (Arterien, Venen und Lymphgefässen).
Die Herzchirurgie beschäftigt sich mit Erkrankungen des Herzens und des Perikards sowie der thorakalen Gefässe.
Die Transplantationschirurgie beschäftigt sich mit Transplantation verschiedener Organe. Folgende Organe können heutzutage transplantiert werden:
Nieren
Leber
Pankreas
Herz
Lungen
Dünndarm
Extremitäten
Die Transplatation eines Organs wird bei einem terminalen Organversagen mit irreversiblen und vollständigem Funktionsverlust indiziert. Inzwischen können auch Extremitäten transplantiert werden.
Siehe jeweilige Organtransplantation unter Index.
Es können auch mehrere abdominelle Organe transplantiert werden (Multiviscerale Transplantation MTx oder Cluster-Operation). Hier sind die Abstoßungsreaktionen umso geringer je mehr Organe transplantiert werden.
Maschinenperfusion von Spenderorganen (z.B. Leber, Niere)
Die transplantierten Patienten müssen Immunsupressiva nehmen um eine Abstoßungsreaktion zu verhindern. Körpereigene Immunität wird gegen das fremde Organ angepasst. Die Medikamente müssen regelmäßig monitorisiert werden.
Folgende sind die wichtigsten Medikamente diesbezüglich:
Kortikosteroide
Prednison (unspezifisch)
Kalzineurinininhibitoren
Ciclosporin
Tacrolimus
Antimetaboliten oder antiproliferative Medikamente
Azathioprin
Mycophenolsäure
Mammalian-Target-of-Rapamycin-Inhibitoren (mTOR-Inhibitoren)
Sirolimus (Rapamun)
Everolimus (Certican)
Antikörper
Basiliximab
Einteilung
Initiale Immunsuppression (Induktion)
In den ersten 6 Wochen 3-4 Medikamente in hoher Dosis
Langfristige Immunsuppression (Erhaltungsdosis)
Langsame Dosisreduktion bis auf 2-3 Medikamente für lebenslang
Oder langfristige niedrig dosierte Immunsuppressiva
Dysfunktion oder Nichtkfunktion der transplantierten Organe
Abstoßung
Therapie:
Kortikosteroide in hoher Dosis gegen zellulären Abstoßungen
Polyklonale und monoklonale Antikörper
Einteilung:
Hyperakut
Innerhalb von Minuten oder Stunden
Durch zytotoxische Antikörper des Empfängers gegen Antigene des Spenders
Thrombosierung kleiner Gefässe und Nekrosen
Daher Crossmatch hier entscheidend wichtig
Akut
Tage bis Monate
Durch zytotoxische T-Zellen
Zelluläre Infiltration des transplantierten Organs
Fieber, Schmerzen, Organdysfunktion
Therapie: Hochdosis Immunsuppressiva
Chronisch
Über Monate bis Jahre
Progrediente Funktionsverlust
Therapie: Re-Transplantation
Infektionen
Bakterielle und mykotische Infektionen
Durch Schwächung der körpereigenen Abwehr
Anastomosendysfunktion
Stenosen
Leckagen
Rezidiv der Grunderkrankung
Hepatitis
Malignom
Zytomegalie-Infektion
Hautmalignom und lymphoproliferative Erkrankungen
Kortisoninduzierte Erkrankungen
Diabetes mellitus
Osteopenie
Nephrotoxizität
Myelotoxizität
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Hypertonie
Dyslipidämie
Präoperative Untersuchungen des Spenders:
Labor
Blutgruppe, Rhesusfaktor, HLA-Typisierung, Crossmatch, BGA
Serologie: CMV, EBV, Anti-HS 1 und -2, Anti-HBc und -s, HbsAg, Anti-HCV, HSV 8, Toxoplasmose, Treponema pallidum, HTLV I und II
Blutchemie: BB, Transaminasen, indirektes/direktes Bilirubin, LDH, AP, gGT, Lipase, Amylase, Albumin, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Quick/INR, PTT, Fibrinogen, CRP, Blutzucker, Urinstatus
Röntgen Thorax
EKG
Sonographie
Herzecho
Ultraschall Abdomen
Hirntoddiagnostik
2 qualifizierte Ärzte
Aufnahme
OP
IPS
Austritt
Operationstechniken:
Offene tecnik
Quere besser als als mediane und paramediane Laparotomie
Weniger Schmerzen
Weniger Lungenfunktionsstörung
Minimalinvasive Technik, heutzutage zunehmend. Folgende Vorteile
Geringe Schmerzsymptomatik
Geringe postoperative Darmatonie
Veränderte postoperative Immunantwort und Immunreaktion
Geringe postoperative Lungenfunktionsstörung
Laparoskopie
— = Bauchspiegelung
— Gehört zur Minimal Invasiver Chirurgie
— Meist in Narkose
— Wichtige Begriffe:
Arbeitsraum
Kanäle für Instrumentarium
Kamera
Licht
Arbeitsraum: Damit man im Bauch oparieren arbeiten kann muss man den Bauch aufblasen mit CO2 mit einem bestimmten Druck (zB. 10 bis 18 mmHg) je nachdem wieviel Platz der Chirurg braucht. Es werden 3 oder 4 Känäle bzw. Öffnungen fürs Instrumentarium gemacht in einem Winkel von ca. 80 bis 110° je nachdem wie die Patientensituation ist und eine Kamare und natürlich Licht brauchen wir auch damit man was sehen kann.
Die häufigsten Indikationen der Laparoskopie in der Allgemeinchirurgie sind:
Unterbauchschmerzen
Elektiv - bei Verdacht auf Adhäsionen
Notoperation - bei Verdacht auf Appendicitis
Freie intraabdominelle Flüssigkeit
Notoperation - bei Verdacht auf Hohlorganperforation
Elektiv - bei Peritonealkarzinose
Notoperation - beim akuten Abdomen
Notoperation - beim stumpfen oder penetrierenden Bauchtrauma
Ein bekannter Spruch in der Chirurgie lautet: „Ein Chirurg ohne anatomische Kenntnisse ist wie ein Maulwurf –er arbeitet im Dunkeln und er hinterlässt einen Grabhügel“ Dieser Spruch ist nicht unwichtig hier zu betonen.
Bild 1 (5)
Laparoskopische Komplikationen sind nicht selten , dazu gehören:
Entryverletzungen ;
ELECTROchirurgische Verletzungen,
VASCULäre Verletzungen;
Darmverletzungen,
Verletzungen im Bereich des Harntraktes,
NEUROPATHien,
WUNDKomplikationen;
Hämatome;
Hernien;
Port site metastasen;
Schulterschmerzen;
Blutungen hat man eher seltener
Man muss erst laparoskopisch operieren wenn man offen sehr gut operieren kann. Schmerzen hat man bei der Minimal Invasiven Chirurgie deutlich mehr, wobei heutzutage gibt es sehr gute Schmerzmittel und dieses stellt nicht mehr ein Problem dar.
Patienten mit folgenden Risikofaktoren sind meistens besser versorgt wenn sie offen opariert werden. Dazu zählen:
intraabdominelle Voroperationen oder intraabdominale Erkrankungen wie entzündliche Beckenerkrankugen, Endometriosis, ...
große Darmerweiterungen
sehr große Becken und Bauchmasse
umfangreiche Becken/intraabdominelle Adhäsionen
cardiopulmonale Erkrankungen
Zwerchfellhernien
Formale Schulung und and didaktische Belehrung des laparoskopistens sind sehr wichtig.
COMPLICATIONS RELATED TO ENTRY AND PNEUMOPERITONEUM
Über 50 % der Verletzungen passieren beim Hineingehen in den Bauch, sind also Entry-Verletzungen, Incidenz liegt bei bis zu 30 Fälle pro 10,000 Eingriffe: 25% sind Dünndarmverletzuntgen, 19% Iliacalarterienverletzungen, 12% Dickdarmverletzungen, 9% andere retroperitoneale Venenverletzungen,7% Verletzung der sekundären Äste von Mesenterialgefäßen, 6% Aortenverletzungen, 4% Verletzung der V.cava inf., 4% Bauchwandgefäßverletzungen, 3% Blasenverletzungen, 2% Leberverletzungen, weniger als 2% andere Verletzungen. (1)
Ich kann sie hier nochmal auf die Anatomie aufmerksam machen, denn anatomische Kenntnisse sind entscheidend, damit man solche Verletzungen meidet.
Darm und Gefäßverletzungen sind die wichtigsten und ernsthaftesten Komplikationen. Darm und retroperitoneale Gefäßverletzungen machen 76% der Verletzungen aus und 50% der Darmverletzungen werden zum Zeitpunkt der Operation nicht erkannt.
Bild 2 (5)
Oben auf diesem Bild sehen wir ein Beispiel des Hineingehens in den Bauchraum. Es gibt mehrere Techniken wie man in den Bauch hinein geht, alle sind korrekt, und man kann alles mögliche verletzen, was dort in der Nähe ist: Darm, Gefäße, Blase, Ureter,… Beim stärkeren Patienten hat man längeren Trokar, Das ist dieser Verres Nadel, mit dem man blind hinein geht und dann geht man mit dem Trokar mit der Hoffnung, dass man genug Luft hineingeblasen hat, dass keine Verletzungen passieren. Beim Veresnadel wird die Haut bisschen gehoben und dann gestochen. Und die rechts unten sind für die Zusatzeinstiche.
Bild 3: 4 Öffnungen (5)
Hier oben auf diesem Bild sehen wir die die 4 Öffnungen, wobei bei den unteren 3 sticht man unter Sicht blind geht man nur beim Nabel hinein. A ist hier das wichtigste.
Lagerung: Kopf tief damit die Darmschlingen nach oben wandern/kommen, und man im kleinen Becken oparieren kann.
ELECTROCHIRURGISCHE kOMPLIKATIONEN
Sowas passiert nur, wenn bei der neutralen Elektrode ein Fehler passiert und der Strom nicht abgeleitet werden kann. Die Patienten kriegen ja am Oberschenkel eine Elektrode, damit man Strom ableiten kann. Wenn man schlampig arbeitet und nicht drauf klebt, oder nass, Wenn man trocken arbeitet und gut klebt dann passiert normal nichts. Hier oben sieht man das Bild so einer Verletzung, schaut ziemlich schlecht aus.
VASCULARE VERLETZUNGEN
Vaskuläre Verletzungen sind die am gefährlichsten, da kann der Patient ausbluten, zB. Wenn man die A. iliaca trifft kann sein, dass alles dann zu spät kommt. In so einer Situation muss man den vaskulären Chirurgen holen. Sie treten vor allem durch die Verletzung der Mesenterialgefäße beim Hineingehen mit dem Primärtrochar oder Veress-Nadel durch die Nabelincision. Vaskuläre Verletzungen beim Hineingehen liegt bei einer anderen Studie aus 2004 zwischen 0.07 bis 4.7 pro 1000 Eingriffe (2)
Darmverletzungen
Darmverletzungen, selten, passieren beim hineingehen laut einer Studie aus 2004 0,3 bis 1,3 pro 1000 Eingriffe (2). Sie gehören zu den wichtigsten Komplikationen bei laparoskopischen Eingriffen und können zum Zeitpunkt des Eingriffes gar nicht identifiziert sein. Und jeder übersehene Darmverletzung erhöht das Risiko einer fecalen Peritonitis und Tod. Wichtig ist, das seine Komplikation erkannt wird, dann ist es kein Fehler. Fehler ist wenn man das nicht bemerkt.
Die golden Regel ist, dass es dem Patienten mit jeder vergangenen postoperativen Stunde besser gehen sollte. Wenn ein Patient weiterhin Schmerzen hat, insbesondere auch zusätzlich tachycard und Fieber hat muss man mögliche Darmverletzungen in Betracht ziehen und einen allgemeinchirurgen sofort verständigen. Ileus nach laparoskopischen Eingriifen ist nicht normal und gehört gründlich geklärt. Abdomenübersichtsröntgen ist in so einer Situation nicht sehr hilfreich, weil frei intraabdominelle Luft ist bei 40 % der Patienten noch nach 24 h bis zu 2 cm freie Luft intraabdominell nachweisbar. Und es kann bis zu einer Woche noch nachweisbar sein, aber das Volumensollte immer weniger werden und nicht ansteigen, sonst diesen Unständen muss eine Laparotomie gemacht werden. Wenn man den Verdacht hat, dass der Patient eine Darmverletzung hat, sollte man die offene Laparoskopie wiederholen oder gleich eine Laparotomie durchführen.
Darmverletzungen können beim hineingehen durch den PneumoperiteumNadel oder während des Einführen des Trokar oder elektrochirurgisch oder während des Oparieren passieren. Die Symptome äußern sich gewöhnlich zwischen 12 bis 36 Stunden postoperative, können aber auch 5 oder 7 Tagen nach der Operation auftreten. Die Patienten, die erst nach mehreren Tagen Symptome bilden sind entweder Patienten mit verzögerter Nekrosebildung der Darmverletzungen oder zeigen eine gedeckte Darmverletzung duch das ungebende Gewebe. Penetrationsverletzungen können meistens konservativ behandelt werden. Und die großen Verletzungen müssen eben genäht werden. Elektrochirurgische Komplikationen können mehrere Tage nicht symptomatisch werden. Diese müssen ca im 1- 2 cm Abstand im gesundes Gewebe reseziert werden. Das resezierte Darmstück muss vom Pathologen gründlich angeschaut werden, um sicherzustellen, dass das geschädigte Gewebe im Randbereich ganz entfernt worden ist. Die Darmanatomie muss wiederhergestellt werden, sodass keine Undichtigkeiten der Darmwand übrigbleiben. Colostomie ist selten indiziert und sollte wo möglich vermieden werden.
Bild 4: Serosaverletzung und Versorgung (5)
Hier sehen wir eine Serosaverletzung, Wenn Darm ganz verletzt wäre müsste man Lapatomie machen oder ein Stück entfernen. Die Serosa kann man immer nähen, wenn das Lumen eröffnet ist.
HARNTRAKT VERLETZUNGEN
Die HarntraKtverletzungen treten vor allem an der Blase während der Einführung des zweiten Trokar. Hinweise für Blasenverletzungen sind blutige Harn und Gas im Harnbeutel. Doch diese Verletzungen können minimiert werden wenn man es unter Sicht macht und und sicherstellt, dass die Blase leer ist bevor man den Trokar einführt.
Die Eine Perforation der Harnblase durch den Trokar sollte genäht werden wenn im Zeitpunkt der Operation erkannt wird.
UreDie Ureter muss man identifizieren, diese Struktur bewegt sich, sehr diskret. Die Peristaltik kann man sehen, wenn man es anschupft. Man muss eben die Ureter identifizieren, weil das relative nah ist. Wenn man die Ureter verletzt muss man es von der Blase aus stenten und laparoskopisch mit Einzelknöpfen vernähen. Der Stent wird drinnen gelassen für ca. 6 Wochen und wird dann cystoskopisch entfernt.
Es kann sein, dass man den Ureter mobilisieren muss, auf jeden Fall muss das vom Chirurgen dokumentiert werden. Thermale Verletzung der Harnleiter kann durch benachbarte Koagualion hervorgerufen werden, daher sollte man bisschen abstand halten wenn man in der Nähe des Harnleiter operiert. Falls sowas passiert, muss das Stück Harnleiter entfernt werden und Harnleiter wieder anastomosiert werden. Wenn es nicht behandelt wird kann eine Urogenitale Fistel entstehen.
NEUROPATHIEN
Durch die falsche Lagerung könne eben Nerven verletzt werden, und wenn man zu weit lateral die Zusatzeinstiche setzt, kann man diese Nerven treffen.
HÄMATOME
Hämatome treten im Bereich der Trokarstelle mit significatem Abfall des Hämoglobins und großen Hämatomverfärbung im Bereich des Abdomens und der Flanke. Blutungen treten vor allem typisch nach einer Stunde, nach Entfernung des Instrumentariums. (3)
Klinisch manifestiert sich das durch Schwellung, Schmerz, Hämatomverfärbung der vorderen Bauchwand und Blutungen aus der Tracarstelle. Wenn die Blutungen klinisch stabil sind kann man sie konservativ behandeln, oder sie entleeren sich spanton durch einer der Stichstellen und hören dann selber auf. Chirurgische Intervention ist dann nötig wenn es sich erweitert und zur Abscessbildung kommt. Verzögerte Hämatombildung zwei oder 3 Tage nach der Operation als violette Verfärbung der Haut tritt ein. CT Untersuchungen würden große Hämatome aufdecken. Die Patienten sind mit Observation und Behandeln der Anämie ausreichend versorgt.
HERNIEN
Diese treten eher ein, wenn man die Stichstellen erweitert, große dicke Trokars verwendet, oder es hängt mit dem op-instrumentarium ab, längere Op-zeiten, große Gewebemanipulationen, wenn man Fascienschrauben verwendet,
Incidenz liegt bei 21 pro 100,000 Eingriffe. (4)
Das Risikofaktoren
extraumbilikale Incisionen
Verwendung von 12 mm Trakars, in so einem Fall muss die Fascie geschlossen werden.
Klinisch äußert sich das durch eine große klaffende Wundstelle mit einer Ausbäuchung und Inkarzeration und Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Therapie ist eine zweite Operation, um es zu schließen.
Port Site Metastasis
Diese beziehen sich auf die Metastasen, die im Bereich der Stichstellen bzw. der Öffnungen auftreten. Sie treten in 2 % der Patienten mit einer intraperitoneal Malignität, Als Ursachen kommen folgende Faktoren in Frage:
hämatogene Ausbreitung,
direkte Kontamination mit Tumorzellen,
indirekt durch das Pneumoperitoneum,
oder chirurgische Technik.
Es ist nicht klar ob man sie überhaupt vermeiden kann, es werden folgende Maßnahmen diskutiert:
Vermeidung von Laparoskopie bei Patienten mit einer intraperitonealen Malignität oder
Medikamentös
Chemotherapie usw.
Falls es auftritt wird es wenn möglich aufgrund der Lebensqualität der Patienten entfernt.
POSTLAPAROSKOPISCHE SCHULTERSCHMERZEN
Postlaparoskopische Schulterschmerzen sind nicht selten und hängen mit der Iritation des Zwerchfells durch Flussigkeit, Blut oder Kohlendioxid zusammen oder durch Überdehnung des Nervus Phrenikus.
Mehr als 50 passieren beim Hineinhegehen in den Bauch. Darm und Gefäßverletzungen sind die wichtigsten und häufigsten Komplikationen. Manche Chirurgen bevorzugen die nichtlaparoskopische Operationen bei Patienten mit Risikofaktoren, wie oben erwähnt.
Korrekte Auslese der Patienten für laparoskopische Eingriffe sehr wichtig.
VORTEILE DER MINIMAL INVASIVEN CHIRURGIE
Kleine Narbe, dadurch erspart man sich die Komplikationen, die durch eine große Narbe entstehen können.
3 oder 4 Einstiche
große unnützüge Verletzung der Haut
keine große Narben
NACHTEILE DER MINIMAL INVASIVEN CHIRURGIE
Handhabung bisschen schwierig
Lokalisation schwierig feststellbar
können große ernsthafte Verletzungen entstehen
Geräteausstattung sog. Laparoskopie Turm
Weitere mögliche Vor- und Nachteile
Oft gibt es Verwachsungen, die man mit der Minimal Invasiven Chirurgie schwerer auflösen kann
Wenn zB. Tumor mit einem Gefäß verwachsen ist und zu einer Blutung kommt muss man umstellen auf die offene Chirurgie
5 mm große Einstiche bei Arbeitsgeräten, bei Kamera 1 cm verheilen und man sieht es kaum, kosmetisch schöner
Mit der Minimal invasiven Therapie hat mehr Schmerzen in den ersten postoperativen Tagen, weil man ja aufblässt und Nervus Phrenicus gedehnt wird aber heutezutage gibt es genug gute Schmerzmittel
Stumpfe Präparation steht an erster Stelle, weil jeder Schnitt potenziell eine Blutungsquelle darstellt
3 D - Bild - Problematisch weil etwa 70 % latente Schieler sind, und Kopfschmerzen auslösen
Score 0: Überwachung alle 12 Stunden
=> Keine Konsequenz
Score 1-4: Überwachung alle 8 Stunden
=> Vitalparameter 3x täglich, Arzt passt noch die Verordnungen
Score 5 oder mehr bzw. 3 in einem Parameter: Stündliche Überwachung
=> Arzt und Pflege beurteilen Patienten neu, Oberarzt informieren
Score 7 oder mehr: Kontinuierliche Überwachung
=> Patient auf IMC oder IPS verlegen, bei lebensbedrohlicher Situation REA-Team-Alarmierung unter 144.
Numerisches Schmerzskala kommt in der Schmerzbehandlung zum Einsatz zur Abschätzung der Schmerzintensität: Numerische Skala von 1-10
BESSER ist aber eine visuelle Analogskale für die Schmerzeinschätzung
Schmerzen abhängig vom
Tageszeit
Alter
Begleitmedikation
Schockzustand
Persönlichkeit
Wärme
Schmerzarten
Nozizeptiv
Entsteht durch Stimulation der Schmerzbahnen (chemisch, mechanisch oder thermisch) mit Gewebeschädigung und Mediatorsubstanzenfreisetzung
Einteilung nach Lokalisation
Somatisch - lokalisiert (Muskeln, Knochen, Gelenke, Haut)
Vegetativ - viszeral (Innere Organe)
Einteilung nach Zeit
Akute Schmerzen
Chronische Schmerzen
Länger als 3 Monate andauernd
Neuropatisch
Gemischt nozizeptiv und neuropathisch
Anamnese
Nervenschmerzen
Entzündliche Schmerzen
Muskelschmerzen
Medikamentöse Einstellung
Aufklärung
Physiotherapie
TCM (Traditionelle chinesische Medizin)
Psychosomatische Untersuchungen
Infiltration
Operative Verfahren
Rückenmarksstimulation
Referenzen:
1 Three spectra of laparoscopic entry access injuries. Chandler JG, Corson SL, Way LW. Source Department of Surgery, University of Colorado, Denver, USA.
2 Jansen FW, Lokman W, Bakkum EA, et al. Complications of Laparoskopie: an inquiry about closed-versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol 2004:190:634
3 Normal 0 false false false EN-US X-NONE AR-SA MicrosoftInternetExplorer4 Fernandez EM, Malagon AM, Arteaga I, et al. Conservative treatment of huge abdominal wamm hematoma after laparoscopic appendectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15:634.
4 survey of members of the American Association of Gynecologic Laparoscopists reported 933 hernias from an estimated 4,385,000 laparoscopic procedures
Fast-Track-Chirurgie
Interdisziplinäres multimodales Vorgehen zur Verkürzung des Spitalaufenthaltes sowie zur Verbesserung und Beschleunigung der Rekonvaleszenz und zur Reduktion perioperativer Komplikationen.
Präoperative Information des Patienten
Atraumatische chirurgische Technik, Verminderung von Stress
Schmerzausschaltung – meist durch regionalanästhesiologische Techniken
Optimiertes Flüssigkeits- und Temperaturmanagement
Frühe enterale Ernährung
Prophylaxe gastrointestinaler Atonie sowie postoperativer Übelkeit und Erbrechen
Rasche postoperative Mobilisation
ASA-Klassifikation
WHO-Performance Status
Karnofsky Index
Glasgow Coma Scale (GCS)
APACHE I und II
Frailty Score
Activity of dialy living Score (ADL)
I: gesund
II: leichte Allgemeinerkrankung
III: schwere Allgemeinerkrankung
IV: inaktivierende Erkrankung mit Lebensbedrohung
V: moribund, Lebenserwartung < 24 Stunden
VI: Hirntote Organspender
