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Verletzungen, die durch Gewalteinwirkung auf die Thoraxorgane entstehen. Thorax ist ein volumenkonstanter Raum, daher keine Ausweichmöglichkeiten für kardiorespiratorisches System, wenn Raumforderung durch Blut, Luft, …
Mögliche Differentialdiagnosen:
Pneumothorax
Spannungspneumothorax
Hämatothorax
Rippenfrakturen
Kontusionen
Lungenkontusionen, -rupturen
Bronchusrupturen
Keine Lungenausdehnung nach Thoraxdrainagen-Einlage
Therapie:
VATS
Stumpfes Thoraxtrauma
Breitflächige, hochenergetische Gewalteinwirkung
Oft Begleitverletzungen - Polytrauma
Zwei typische Verletzungsmuster:
Frakturen der Thoraxwand
Verletzungen der Thoraxviszera
Inspektion: Atemtyp? Seitengleiche Atmung? Paradoxe Einziehung? Einflussstau?
Palpation: Weichteilemphsem? Nachschleppen einer Thoraxhälfte beim Atmen? Crepitatio?
Perkussion: Schachtelton (Pneu), Dämpfung (Hämatothorax)
Penetrierendes Thoraxtrauma
Messer-/Stichverletzungen:
Gefährlich sind vor allem Fleischmesser-Verletzungen
Schussverletzungen
Unfälle
Bei Eröffnung des Thorax
Notfallmässige Thoraxdrainagen-Einlage
Danach VATS (Videoassistierte Thorakoskopie)
Anamnese und klische Unterschung
ABCDE- Regel (siehe dazu unter Polytrauma Notfall)
Prellmarken, Hämatom
Atmung - Inspektion
Zyanose
Atemtyp
Seitengleiche Atmung
Paradoxe Einziehung
Einflussstau
Palpation
Weichteilemphysem
Nachschleppen einer Thoraxhälfte beim Atmen
Krepitation
Perkussion
Schachtenton (Pneumothorax)
Dämpfung (Hämatothorax)
Hypovolämischer Schock
Bei ausgeprägten Blutverlusten
Dg: Richtige Seitendiagnose am Unfallort
Sonographie
Röntgen Thorax
Pneumothorax
Hämatothorax
Rippenfrakturen
Lungenverletzungen
CT
MRT
Bei Verletzungen:
Thorax-Rö
Evtl. Thorax-CT
Schlucktaktröntgen (KM wasserlöslich)
Bei Hämopnoe Notfallsfiberbronchoskopie, evt. Ösophagoskopie
Schnelles Handeln ist oft entscheidend!
Definition: Prellung des Brustkorbes (des rechten, des linken, oder beide Seiten)
Ursache: Trauma (Sturz, Verkehrsunfall, ...), die meisten Patienten geben an gestürzt zu sein und sich am (Hemi)Thorax verletzt zu haben, seither Schmerzen in der linken/rechten Thoraxhälfte.
Befund: Schmerzen linke/rechte Thoraxhälfte, Schmerzen im Bereich des Bruskorbes, Schmerzen vor allem bei tiefer Inspiration, sowie beim Lagerungswechsel. Der Patient klagt über Schmerzen bei der Atmung, auskultatorisch der Patient gut belüftet, In Ruhe der Patient beschwerdefrei, kein Dyspnoe, keine Atemnot, Prellmarken können vorhanden sein, zB. oberflächliche Hautläsion am Brustkorb links über der 6. bis 7. Rippe zwischen vorderer und Medioclavicularlinie, Druckschmerz sowie Hämatomverfärbung im Hemithorax rechts/links auf Höhe der 6.7. Rippe, ansonsten keine weiteren Beschwerden, keine Krepitation, kein Hautemphysem, Durchatmung und Hustenschmerz, kein Bluthusten, seitengleich belüftet, Abdomen und Wirbelsäule frei
Röntgen: Thorax, um Pneumothorax und Pleuraergüsse auszuschließen, kein Hautemphsem, Knöcherne Röntgenaufnahmen, um knöcherne Verletzungen auszuschließen.
Therapie: Schonung, Kryotherapie, Hochlagerung, Schmerzmittel bei Bedarf, Observanz, Sofortige Kontrolle bei Zunahme der Beschwerden, sowie bei Atemnot. Etwaige Arbeitsunfähigkeitsschreibung bei Bedarf. Die Schmerzen am Thorax halten etwa 3 bis 6 Wochen an.
Können mehrere betroffen sein
Seitendifferente Atmung
Crepitatio
Instabile Thorax (paradoxe Atmung)
Stark Intubation und Beatmung (7-10d)
Rippenosteosynthese ist überflüssig und obsolet
Thoraxdrainage bei Komplikationen wie Pneumo-, und Hämatothorax
Analgetika
Thorakozentese- Bereitschaft
Luftleck in den „Luft-Organen“
Leck in Thoraxwand
Kombination aus oberen beiden Ursachen
Partielle bis totale Kollaps der Lunge
Weichteilemphysem bei Lungenanspießung an der Einstichstelle – ausbreitend
Wenn Lufteintritt ins Mediastinum Emphysem mediastinal und über Jugulum/Hals mantelförmig ausbreitend
Spontanpneu Klinik gering bis moderat, kann sich aber verschlechtern
Spannungspneumothorax: Ventilstenose an Luftaustritts-, oder Eintrittsstelle – Vorsicht bei Intubation und pos. Druckbeatmung
Folgen: Beatmungswiderstand steigt, Zyanose, prominente Halsvenen kardialer Auswurf und art. Druck sinkt, Puls steigt, möglicherweise Weichteilemphysem bzw. verstärkend falls einer da
Therapie: Notfallsmäßige Thorakozentese – aber nur bei intubierten und beatmeten Patienten
Mehr dazu siehe unter „Pneumothorax“.
Ätiologie: Blutung aus Interkostalästen bzw. Markraum bei Rippenfraktur Thoraxdrainage
Wenn dramatisch thorakale Notoperation
Volumenersatz
Schockbekämpfung
Kein Drain, wenn irrtümlich gelegt nach 500-700 ml abklemmen, ! Sonst Ausbluten
Zerreißungsherde im Parenchym
Pleura visceralis häufig intakt
Hämoptoe
Therapie: kontusionierte Areale für Belüftung ausfallend bei Akutphase Intubation und Respiratortherapie + mehrmals am Tag Bronchialtoilette
ARDS-Gefahr bei schweren Fällen
Thorax-Röntgen
Notfallbronchoskopie
CT
Durchreißung der Kontusion
Hämatopneumothorax
Superinfektion
Zerfall mit Abzessbildung
Atemwege freihalten, auf die kranke Seite lagern, bilateral: Oberkörper tief lagern, Hämoptoe: Intubieren und Absaugen
Eine Lungenruptur entsteht als Folge einer schweren stumpfen Lungentrauma mit breitflächigen, kinetischen Energie, Lunge ist in Inspiration, Glottis offen
Schocksymptomatik, Hämopnoe, Hämatopneumothorax (oft unter Spannung), tiefe Risse: möglicherweise irreparable Schäden
Schockbekämpfung, Intubation, Notfallsdrainage, Absaugen, Kontusionslagerung, Notfallresektion, gezielte Nähte, ohne Resektion oft selten möglich
Restlungenaspiration, schwere kollateraler Kontusionen
ARDS durch Aspiration und Schock
Entstehung gleich wie bei Lungenruptur, aber Glottis ist geschlossen
Entweder längst am paries membranaceus oder quer entlang der Knorpelstangen
Pneumothorax
Mediastinalemphysem
Dyspnoe
Hämatopnoe
(Intubation, Beatmung Spannungspneu; Notfallsdrainage an Drain nicht saugen)
Naht der Ruptur
Reanastomosierung
Bei Inspiration Zwerchfell gespannt und durch stumpfer Energie auf untere Thoraxapertur
Schulterschmerzen (N.phrenicus)
Enterothorax: li. Magen, Milz, Darm und selten re. Leber
Abdominelle Beschwerden
Ileus
Magenschmerzen und Dysphagie
Gangrän der inkarzerierten Organe
Thorax-Rö
Schluckaktröntgen
Reposition des Enterothorax
Zwerchfellnaht
Stich- und Schußverletzungen, Lazerationen durch Karosserieteile und Pfählungsverletzungen
Therapie:
Schockbekämpfung
Keine dichte Verklebung der Thoraxwunden
Evl. Notfallsdrainage (siehe Details unten)
Evtl. Lagerungsverfahren wegen möglicher Lungenverletzungen,
Pfählungen nicht extrahieren wegen Blutungsgefahr, sondern abschneiden
Lineare Schußverletzungen sind wegen Rippen selten, daher bei Zweifel Thorakotomie
bei Pfählengen über dem Fremdkörper Thorakotomie und Entfernung unter direkter Sicht
Wenn Patient intubiert und beatmet Sog am Drain nicht erforderlich, Rückschlagventil am Drain anschließen falls vorhanden
Also: Thoraxtraumapatient mit schwerer Dyspnoe bzw. Oxygenationsstörung Intubation, Beatmung nicht schlagartig besser werdend digitale Notfallsthorakozenthese Sog hier nicht erforderlich
Offene Thoraxdrainageanlegung unter fingergestützter Eröffnung des Pleuraraums, Palpation der Pleurahöhle
Instrumente: Skalpell, Schere, Drain (z.B. Endotrachealtubus, Cuff intrathorakal aufgeblasen), Klemme, Naht
Lokalisation: Lateral zwischen der vorderen und mittleren Axillarlinie, nie unterhalb der Mamillen
OP-Verfahren: Hautinzition (2-3 cm), Präparation mit dem Finger bis zur Pleurahöhle, (evtl. mit Vorsicht Scherenhilfe), Palpation der Pleuhöhle, mögliche Diagnosen! Entlastung, evtl. Dauerentlastung mit Einführen eines Drains (endotrachealtubus (Charr. 36-37), der Cuff intrathorakalaufgeblasen! Bzw. im Spital ein Standarddrain statt Tubus
