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Ein Verletzung von Schädel und Gehirn
200-300/ 100 000 Einwohner erleiden jährlich ein Schädelhirntrauma.
60-90 % sind Polytraumapatienten
60-70 % haben auch eine Wirbelsäulenverletzung
45 % Mortalität bei Polytrauma mit schwerem SHT
10 % intrakranielles Hämatom
10-15 % Hypotonie, Mortalität verdoppelt bei RR < 90 syst.
15-20 % Hypoxämie
Intrakranielle Blutung
Commotio cerebri ohne Schädelfraktur: < 2 %
Commotio cerebri mit Schädelfraktur: ca. 10 %
Bewusstlosigkeit und/oder Amnesie, GCS < 15, Kopfschmerzen, Erbrechen, fokale neurologische Defizite:
Vorhandensein eines Parameters: ca. 10 %
Vorhandensein von mehr als einem Parameter: ca. 25 %
Begleitverletzungen: 10 % Gesichts- und 5 % Wirbelsäulenverletzungen.
Meningitiden: Schädelbasisfrakturen mit Eröffnung von Sinus (Rhinoliquorrhoe), des Mittelohrs oder von Mastoidzellen (Otoliquorrhoe).
Stumpfes Schädelhirntrauma: Diffuse Hirnschädigung
Geschlossenes SHT: Extrazerebral (Subduralhämatom, Epiduralhämatom); Intracerebral (Kontutionen, Subarachnoidalblutung, Ventrikelblutung)
Offenes SHT (Fraktur, Pneumatozephalus, Schussverletzung)
GCS (Chirurgie, Felix Largiader and Co, 11. Auflage, 2016)
Die primären Folgen sind nicht kausal behandelbar, aber die sekundären wie Hämatome und Ödeme sind behandelbar.
Jedes SHT hat ein akutes Initialsyndrom.
Leichtes SHT: GCS 13-15
Mittelschweres SHT: GCS 9-12
Schweres SHT: GCS 3-8
Risiko-Einteilung für sekundäre intrakranielle Blutung
Niedriges Risiko
Asymptomatisch
Kopfschmerzen
Schwindel
Skalphämatom
Skalplazeration
Skalpkontusion oder –abrasion
Mittleres Risiko – Commotio cerebri (Sofortige Hirnfunktionsstörung, v.a. Bewusstlosigkeit und vegetative Störungen, mit völliger Rückbildung der klinischen Symptome)
GCS < 15
Posttraumatische Bewusstlosigkeit
Progressive Kopfschmerzen
Alkohol- oder Medikamentenintoxikation
Unklarer Unfallhergang
Epileptischer Anfall
Erbrechen
Multiple Verletzungen
V.a. Schädelfraktur
V.a. perforierende Schädelverletzung
Kinder unter 2 Jahren
Hohes Risko – Cotusio cerebri (Traumatische Hirngewebsschädigung mit neurologischen Herdsymptomen und/oder psychischen Ausfällen.)
Somnolenz
Fokale Neurologische Ausfälle
Zunehmende Eintrübung
Perforierende Schädelverletzung
Kinder unter 2 Jahren
ABKLÄRUNGEN
Anamnese
Klinische Untersuchung und Neurostatus
Lokalbefund
Bewussseinslage
Vitalparameter
Patienten mit mittlerem und hohem Risiko sowie bei fraglicher Impression in der Kalotte, Oto- und Rhinorhoe oder Brillen- bzw. Monokelhämatom: CT-Schädel und HWS
Patienten mit hohem Risiko sowie bei GCS < 13, V.a. Impressions bzw. Schädelbasisfraktur oder sekundärer GCS-Verschlechterung >= 2: CT-Schädel und HWS, evtl. Kontroll CT nach 12-24h
Labor: Elektrolyte, Hb, Hämatokrit, Leukozyten, Bilanz
Therapie
1-) RR mindestens 120 syst., MAD 90
2-) Normokapnie: etCO2 36-40 mmHg
3-) Normoxämie: Sättigung > 95 %
4-) Normothermie
5-) Normoglykämie: BZ < 150 mg%, Keine glucosehältige Lösung
6-) Volumen: isotone Lösungen (Elomel Isoton), Kolloide (Voluven), keine hypotone Lösungen (kein Ringer-Laktat, keine Glucose), Ringeracetat
7-) Kreislaufunterstützung: Katecholamine
8-) Leichtes oder mittelschweres SHT: O 2 Maske
9-) Schweres SHT: Narkose (Intubation und Beatmung)
10-) Oberkörper 20-30 Grad hochlagern, gelockerte Bettruhe, Kopf gerade ausrichten, Narkose, Blutzuckerkontrolle, Vermeidung einer Hyperthermie
11-) Initial nüchtern, Kostaufbau nach 12 Stunden nach Klinik
12-) Initial kein Heparin
13-) Keine Schlafreserve
14-) Keine Opiate
15-) Ondansetron bei Übelkeit,
16-) Kein Paspertin, kein Primperan
17-) Analgesie
18-) Antibiotika bei Pneumokranium, bei offener Schädelfraktur oder fronto- bzw. temporobasalen Schädelfrakturen: Co-Amoxicillin
19-) Intubation bei:
GCS <= 8
Atmungsinsuffizienz
Aspirationsgefahr
St. n. Hypoxie
Gravierende Zusatzverletzungen
Stabilisierung der Halswirbelsäule, Versorgung der von Begleitverletzungen, EKG, RR, Pulsoxie, Kapnometrie, Atemwegsmonitoring, ev. Blutgasanalyse, Schonendes Transportmittel, Transport an Krankenhaus mit Neurochirurgie.
Folgende vermeiden:
Hypotonie (120 syst.),
Sättingung unter 95%,
Sedierung ohne Intubationsbereitschaft,
Husten
Pressen
Bewegung des Kopfes
Hypotone Lösungen
Glucoselösungen (Laktazidose)
Hypoventilation (etCO2 > 40)
Hyperventilation (etCO2 < 30)
Hyperthermie
Bei Kindern:
Modifizierte GCS:
Zur stationären Überwachung im Kinderspital bei Alter < 5 Jahren.
Ambulante Patienten:
Patienten mit niedrigem Risiko
Informationsblatt mitgeben.
Klinische Verlaufskontrolle am nächsten Tag beim Hausarzt.
Stationäre Patienten:
Patienten mit mittlerem und hohem Risiko
BD und Puls-Kontrolle alle 8 Stunden
Pupillen und GCS:
½ stündlich die ersten 6 Stunden
1 stündlich 7-12 Stunden
2 stündlich 13-18 Stunden
3 stündlich 18-24 Stunden.
Körperliche Schonung
Vermeiden starker audiovisueller Reize für 2 Wochen
Kontrolle in den nächsten Tagen beim Hausarzt
Intensivstation bei:
Schädelfraktur
Bewusstlosigkeit > 5 Minuten
GCS < 15
Verlegung Zentrumsspital bei:
Intrakranielles Hämatom
Impressionsfraktur bei grösser ½ Kortikalisbreite
Gesichtsschaedelfrakturen in Rücksprache mit MKG
