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2016
Symtome: Stenose der Koronarien ab 50-75% verursacht regionale reversible oder irreversible Ischämie (Infarkt). Angina pectoris (Brustschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm).
Angina pectoris wird in 4 schwereklassen unterteilt (I-IV).
1-) Stabile Angina pectoris (gleich bleibende Schmerzen),
2-) Instabile Angina (Zunehmende Angina pectoris (Crescendo-Angina, Präinfarkt-Angina, De-novo-Angina)) mit höherem Infarktrisiko
Die Lebenserwartung ist bei solchen Patienten eingeschränkt. 10-15 mit stattgehabten Infarktpatienten sterben im ersten Jahr.
Präoperative Untersuchungen: Koronarangiographie mit Ventrikulographie
Einteilung:
1-) Eingefässerkrankung (KHK I)
2-) Zweigefässerkrankung (KHK II)
3-) Dreigefässerkrankung (KHK III)
Grad 0: Patienten mit Myokardiditisischämie ohne jegliche Symptomatik
Grad I: Patienten symptomatisch bei schwerer körperlicher Belastung
Grad II: Geringe Symptoamtik bei normaler körperlicher Aktivität
Grad III: Schwere körperliche Beschwerden bei normaler körperlicher Aktivität
Grad IV: Patienten symptomatisch bei geringer Belastung und/oder in Ruhe
Die NYHA-Klassifikation ist eine Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz, die auch das Therapieschema bestimmt.
NYHA-Klasse I: Keine Belastbarkeitseinschränkung bei diagnostizierter Herzkrankheit.
NYHA-Klasse II: Leichte Einschränkung bei Belastbarkeit. Beschwerdefreiheit in Ruhe und bei leichter Anstrengung, Auftreten von Symptomen bei stärkerer Belastung.
NYHA-Klasse III: Starke Einschränkung bei Belastbarkeit. Beschwerdefreiheit in Ruhe, Auftreten von Symptomen bereits bei leichter Belastung.
NYHA-Klasse IV: Dauerhafte Symptomatik, auch in Ruhe.
Die zur Beurteilung der Stadien herangezogenen Symptome beinhalten Atemnot (Dyspnoe), häufiges nächtliches Wasserlassen (Nykturie), Zyanose, allgemeine Schwäche und Müdigkeit, Angina pectoris oder kalte Extremitäten, Ödeme.
Gemäss Funktion des linken Ventrikels ergibt eine Ejektionsfraktion <30% eine schwere Funktionseinschränkung.
Diagnostik: Klinik, EKG, Belastungsergometrie, Szintigraphie, Echokardiographie, Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie und Ventikulogramm.
OP Indikation: Klinik und koronorangiographischer Befund (Koronararterien mit Stenose > 75% (Hauptstamm > 50%), und gutes Gefäss und vitales Myokard jenseits der Stenose existierend. Therapierefraktäre instabile angina pectoris – Präinfarkt Syndrom. Hochgradige Stenose des linken Hauptstammes sowie des Ramus interventricularis anterior und koronare Dreigefässerkrankung mit guter Gefässperipherie, auch Ein- oder Zweigefässerkrankung mit dem klinischen Bild.
Herzkatheteruntersuchung mit Ballondilatation (PTCA = Perkutane transluminale Koronarangioplastie) und Sprengung der Stenose, PTCA mit Stent-Implantation gegen Stenoserezidive. Reoklution nach 6 Monaten:10-20%.
OP: Aortokoronare Bypassoperation (CABG (coronary artery bypass grafting) Operation), jährlich werden 700-1000 Eingriffe/Jahr durchgeführt. Dafür werden meistens autolog V. saphena und bei schlechter Venensituation auch Armvenen hergenommen. Nach 10 Jahren Funktionstüchtigkeit 60-80%, bei Verwendung der A. mammaria interna ist die Funktionstüchtigkeit bei 90%
Ziel: Steigerung der Lebensqualität, Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, Behandlung der Angina pectoris, Verhinderung von Myokardinfarkten, Wiedereingliederung ins Arbeitsleben, Verlängerung der Langzeitüberlebensrate.
Notoperation: Entwicklungsphase eines frischen Myokardinfarktes oder nach PTCA-Komplikationen mit beginnender Infarzierung. Die Operation sollte innerhalb von 3-6 Stunden nach Ischämiebeginn durchgeführt werden. Bei linksventrikulären Postinfarkt Aneurysmas mit Einschränkung der linksventrikulären Auswurfleistung oder aneurysma-induzierte medikamentös nicht beherschbare Tachycardien das Aneurysma reseziert und mit einem Patch versorgt (Hospitalisationsmortalität bei 6%). Akute Ventrikelseptumdefekte, die mit Patch versorgt werden (Hospilasationsmortalität 30-50%). Akute infarktbedingte Ventrikelrupturen überleben selten. OP nur bei gedeckt rupturierten möglich.
Hospitalisationsmortalität der elektiv operierten Patienten 2%, 5 Jahresüberlebensrate beträgt 90%, 10 Jahresüberlebensrate 80% (55% Todesursache kardial bedingt)
Alternativen: 1-) MIDCAP-Eingriff (minimal invasive direct coronary bypass): Bypass OP ohne EKZ durchgeführt über eine Minithorakotomie, mediane Sternotomie. 2-) TMR-Eingriff (transmyokardiale Laserrevaskularisation)
