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Definition: Pankreastumore sind Raumforderungen der Bauchspeicheldrüse.
Einteilung nach biologischem Verhalten:
Benigne
Maligne
Makroskopische Einteilung:
Solide
Zystische
Einteilung nach Häufigkeit:
Häufige
Seltene
Genetische Einteilung:
KRAS-mutierte
Nicht-KRAS-mutierte
— 1. Exokrine Tumore (98%): aus Gangepithel und den Azinuszellen, auch Tumore des Binde- und Lymphgewebes im exokrinen Pankreasgewebe dazu gezählt
— Benigne:
Duktaler Phänotyp
— Duktales Adenom
— Zystadenom – Seröses Zystadenom
Mit serösem Zysteninhalt
Häufig Frauen betroffen
Gössere Zysteadenome bestehen aus multiplen kleinen Zysten mit einer zentralen Narbe – treten beim von-Hippel-Lindau-Syndrom
Malignität extrem selten
Gelegentlich mit neuroendokrinen Tumoren auftretend
— Muzinöse Zystome
Azinärer Phänotyp
— c. Azinäres Adenom
Unklarer Phänotyp
— Solid pseudopapilläre Neoplasie
Niedrig maligne
— Maligne:
Duktaler Phänotyp
— Differentierte duktale Karzinome
— Pleomorphe duktale Karzinome
— Gemischt endokrine - nicht endokrine Karzinome
— Periampulläre Karzinome
— Mesenchymale Tumore
— Seröses Zystadenom – normal benigne, aber auch extrem selten maligne
Azinärer Phänotyp
— Azinuszellkarzinom
— Pankreatoblastom
Unklarer Phänotyp
— Nichtepitheliale Neoplasie
— Solid pseudopapilläre Neoplasie
Niedrig maligne
— 2. Endokrine Tumore (2%): zählen zu den neuroendokrinen Tumoren des GI-Traktes, außer bei erblichen Syndromen selten, wachsen sehr langsam
Haben einen endokrinen Phänotyp
Solide Tumore
Definition: Gutartige Tumore der Bauchspeicheldrüse.
— 1. Exokrine Tumore (98%): aus Gangepithel und den Azinuszellen, auch Tumore des Binde- und Lymphgewebes im exokrinen Pankreasgewebe dazu gezählt
— Benigne:
— Duktales Adenom
— Zystadenom
— Azinäres Adenom
— Muzinöse Zystome
— 2. Endokrine Tumore (2%): zählen zu den neuroendokrinen Tumoren des GI-Traktes, außer bei erblichen Syndromen selten , wachsen sehr langsam
Die guatartigen Pankreastumoren sind entweder pankreatische neuroendokrine Tumoren:
Insulinom
Glukagon
VIPom
Gastrinom
Nesidioblastom
Oder sie sind Pseudozysten
Sind die am häufigsten Pankreaszysten
Oder sie sind zystische Pankreastumore:
solid pseudopapilläre Neoplasie (SPN)
Gutartig
OP nur bei Beschwerden
serös-zystische Neoplasie (SCN)
Maligne Entartung selten
muzinös-zystische Neoplasien (MCN)
Maligne Entartung häufig
Operation indiziert
intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN)
Maligne Entartung sehr hoch
Operation indiziert
OP-Indikation wird bei Fukuoka-Kriterien gestellt:
Ikterus durch zystischen Prozess im Pankreaskopf
KM-Aufnahme der Raumforderung
Erweiterung des Pankreashauptganges
Weitere Indikationen für eine Operation sind:
Läsion über 3 cm
Lymphadenopathie
Erhöhte Tumorkarker
CA 19-9
Größenzunahme
Pankreatitis
Noduli über 5mm
Zytologie positiv
Wenn keine Operation, dann sollte eine Verlaufskontrolle mittels CT oder MRI in 6 Monaten durchgeführt und danach alle 2 Jahre wiederholt werden.
Definition: Bösartiger Tumor der Bauchspeicheldrüse. Es sind meist Adenokarzinome, die am häufigsten zu 90% aus dem Epithel der Pankreasgänge hervorgehen (ductales Pankreaskarzinom) und 10% aus dem Azinusepithel (Azinäres Pankreaskarzinom).
— Inzidenz / Häufigkeit: 15/100 000, (Nach Colon und Magen-Ca) dritthäufigster Tumor des Verdauungstraktes
— m:w = 2:1
— Lokalisation: 60-80 % im Papillen- und Kopfbereich, 20% im Corpus, 5% im Pankreasschwanz
— Durchschnittsalter: 60-70 Jahre
Prognose: Overall 5yr survival of 5 % [4], 74% sterben im ersten diagn. Jahr, 4. häufigste neoplasiebedingte Todsursache in den USA [21, 27], annähernd 50% der Patienten überleben 5 Jahre (42)
Risikofaktoren
Alkohol, Rauchen
Eiweiß- und fettreiche Ernährung
Übergewicht
Diabetes mellitus (v.a. neu diagnostizierte)
Exogene Belastung
Genetische Disposition
Peutz-Jeghers syndrome
RCA2B
BRCA1
Germline mutations in CDKN2A
Lynch syndrome
Chronic pancreatitis
Alter
“Etwa 20 Prozent der Pankreastumoren werden durch Rauchen verursacht, und bei etwa 7 bis 10 Prozent derBetroffenen ist die Erkrankung zuvor bereits bei einem Familienmitglied ersten Grades aufgetreten.” (https://www.rosenfluh.ch/media/arsmedici/2011/20/11_Pankreas_20.11.pdf)
Pathogenese: Wahrscheinlich entsteht das Pankreaskarzinom durch folgende Mechanismen:
— 1-) Aktivierung des Onkogens K-ras (100%) und Inaktivierung von Tumorsupressorgenen (p53, p16, DPC4)
— 2-) Mucinöse Gangzellhypertrophie » ductale papilläre Hyperplasie » mit mäßiger intraepithelialer Neoplasie » schwere ductale intraepitheliale Neoplasie » ductales Adenokarzinom
Fatty Pankreas
Mit nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) assoziert
— abhängig von der Lokalisation (Kopf: Verschlussikterus (25%) und vergrößerte Gallenblase durch den Verschluss des Ductus hepaticus communis (Courvoisier-Zeichen)
— Papillenkarzinom: Ikterus intermittierend
— Korpus und Schwanz: Schmerzen, die in den Rücken ausstrahlen (gürtelförmig).
— Thrombosen ( auch bei Magen-, Prostata-Ca.)
— Diabetes mellitus, unklare Blutzuckerwerte,
— Im Spätstadium Ikterus zu 90% vorhanden, Begleitpankreatitis (Lipaseerhöhung)
— Fettstühle (Abfluss der Pankreasenzyme in den Duodenum behindert)
— Oberbauchbeschwerden, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen (Tumor auf den Magen, Leber, Darm ausgebreitet)
— Pankreatitis
— Ikterus anderer Genese
Die Auftreibungen der Bauchspeicheldrüse sind meistens einfache Zysten oder Pseudozysten nach Entzündungen. Diese verursachen selten Symptome (Milzvenenkompression,..) und bedürfen meist keiner Behandlung. 30% sind echte Tumoren
— -) körperliche Untersuchung
— -) Laboruntersuchungen (Routineanalysen,
— Tumormarker(Tumorart? )
— CA 19-9 Gangsystem; CA 50; CA 195; CA 242; CEA; CA 72-4
— Endokrine Tu: Insulin, Chromogranin A, Glukagon, Gastrin, VIP , PP) – Verlauf
— -) Sonographie (Wo, Tumorstaging (Tumorgröße, Leber, LK))
— -) CT (genauer wie Ultraschall, Tumorinfiltration (Nachbarorgane wie Dünndarm, Magen, Milz oder auf Lymphknoten), Metastasen (Leber, …)
— -) MRT mit MRCP und MR-Agiographie (3D-MRA) (Entz.? Neoplast.? Metast?)
— -) Endosonographie, Endoskopie (Materialgewinnung für die Histo)
— -) ERCP (Papillenkarzinom) – Tu bedingte Veränderungen im Gangsystem dargestellt
Double dcut sign
— -) Gewebepunktion Ultraschall- oder CT-gezielt und Biopsie
— -) Rö-Thorax (Metastasen?, Op-Planung)
— -) Laparoskopie (Gewebsinfiltration? Anschließend Op?)
— -) Skelettszintigraphie (Knochenmetas? wenig versprechend)
— -) PET, PET-CT (tomographisches Bild vom Tu, Metastasen?)
— -) Oktreotid-Szintigraphie (bei endokriner Tumoren) (Antennenmoleküle (Rezeptoren) mit schwach radioaktiv markierte Antikörper dargestellt)
— Exokrine Tumore (98%): aus Gangepithel und den Azinuszellen, auch Tumore des Binde- und Lymphgewebes im exokrinen Pankreasgewebe dazu gezählt
— Maligne:
— a. differentierte duktale Karzinome
— b. pleomorphe duktale Karzinome
— c. azinäre Karzinome
— d. gemischt endokrine - nicht endokrine Karzinome
— e. periampulläre Karzinome
— Tumore der Papille, der Ampulle, des Pankreaskopfes, des ampullären Teils des Duct. choledochus und des angrenzenden Duodenums =>> extrahepatischerGallengangsverschluss, der umso früher auftritt, je näher der Tumor der Papille liegt. Das Papillenkarzinom ist eine seltene Erkrankung und zeichnet sich durch frühzeitigen Ikterus aus.
— Therapie:
Operation: Pyloruserhaltende Duodenocephalopankreatektomie
— Bessere Prognose durch Frühe Symptome und Diagnose
— T:
— Tx: Primärtumor nicht beurteilbar
— T0: Primärtumor unbekannt
— Tis: Carcinoma in situ
— T1: Tumor im Pankreasgewebe, max. 2 cm groß
— T2: Tumor im Pankreasgewebe, mehr als 2 cm groß
— T3: Tumor über Pankreas hinausgewachsen ohne Infiltration der benachbarten Organe oder Strukturen
— T4: Tumor mit Infiltration des Truncus coeliacus oder der A. mesenterica superior
— N
— Nx: Regionäre LK nicht beurteilbar
— N0: keine regionären LK-Metastasen
— N1: Regionäre LK-Metastasen vorhanden
— M
— Mx: Fernmetastasen nicht beurteilbar
— M0: Keine Fernmetastasen
— M1: Fernmetastasen vorhanden
— Stadium 0: Tis, N0, M0
— Stadium IA: T1, N0, M0
— Stadium IB: T2, N0, M0
— Stadium IIA: T3, N0, M0
— Stadium IIB: T1-3, N1, M0
— Stadium III: T4, jede N, M0
— Stadium IV: jede T, jede N, M1
— Rx: Resttumor nicht bestimmbar
— R0: kein Resttumor
— R1: Mikroskopisch Resttumor vorhanden
— R2: Makroskopisch Resttumor vorhanden
— frühe lymphogene und hämatogene Metastasierung
— Lymphknoten
— Leber und andere Bauchorgane
— Knochenmetastasen
— Lungenmetastasen
— Ausbreitung des Tumors auf Nachbarorgane wie Dünndarm, Magen, Duodenum, Milz, Lymphknoten, WS
„Decisions about diagnostic management and resectability should involve multidisciplinary consultation at a high-volume center with reference to appropriate imaging studies.“ (NCCN guidelines 2014) including surgery, diagnostic imaging, interventional endoscopy, medical oncology, radiation oncology, pathology .
Chirurgische Therapie
Bei nicht Metastasierten
Im Einzelfall im Rahmen von multimodalen Therapiekonzepten evtl. bei Oligometastasierten
Chemotherapie
Adjuvant
Induktionschemotherapie
Chemotherapie bei metastasierten
Radiotherapie (in Kombi. mit Chemotherapie)
Erlotinip (Tyrosinkinasehemmer in Kombi. mit Chemotherapie)
Oder eine Kombi der Therapie-Möglichkeiten
Palliative Chemotherapie
— Tumortyp
— Stadium des Tumors
— Alter
— Gesunheitszustand
— Bei Malignen Resektion je nach Tumorlokalisation
— a. Benigne Tumore durch lokale Exzision und je nach Gegebenheit operiert
— b. Bei Malignen Resektion je nach Tumorlokalisation
— 1. Rechtsseitige Resektion (Whipple
— Bild
— 2. Magen- und Pylorus-erhaltende partielle Duodenopankreatektomie
— Bild
— Ergebnisse 1. Und 2. vergleichbar, daher eher 2.
— 3. Linksresektion: subtotale 4/5- Resektion mit Splenektomie
— 4. Lokale Papillenexzision: bei Carcinoma in situ der Papille
15-20 % der Pankreaskarzinom-Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose in einem resektablen Stadium, mehr als 80 % der Patienten sind in einem hohen Stadium, wo eine chirurgische Resektion nicht mehr möglich ist [2,21,25]
No distant metastases
No radiographic evidence of superior mesenteric vein (SMV) or portal vein (PV) distortion
Clear fat planes around the celiac axis, hepatic artery, and SMA
Resectabilität durch präoperative Bildgebung zu beurteilen (42)
Kein Tumorkontakt zu A. mesenterica superior, zum Truncus coeliacus, oder der A. hepatica sowie der V. mesenterica superior oder Proftader
Serum-Ca 19-9 <500 IU/ml
Keine Lymphknotenmetastasen
ECOG-Performance-Status von <2 (43)
No distant metastases
Tumor abutment of the SMA or Truncus coeliakus or A. hepatica involving <180° of the circumference of the artery (Borderline resectable – arteriell (BR-A)
Tumor abutment of the SMA not to exceed greater than 180 degrees of the circumference of the vessel wall
Venous involvement of the SMV or PV involving <180° with suitable vessel proximal and distal, allowing for safe resection and replacement (Borderline resectable – Pfortader (BR-PV)
GDA encasement up to the hepatic artery (or) with either short segment encasement or direct abutment of the hepatic artery without extension to the celiac axis
Primäre operation technisch möglich, vor allem bei BR-PV
Head: Distant metastases, greater than 180 degrees SMA encasement, any celiac abutment, unreconstructible SMV/portal occlusion, Aortic or inferior vena cava (VCI) invasion
Body: Distant metastases, SMA or celiac encasement greater than 180 degrees, unreconstructible SMV/portal occlusion, Aortic invasion
Tail: Distant metastases, SMA or celiac encasement greater than 180 degrees
Nodal status: Metastases to lymph nodes beyond the field of resection
Vor der chirurgischen Resektion erfolgt eine chirurgische Exploration zur Bestätigung der präoperativen Resektabilität. Wenn umliegende Organe wie Magen, Kolon, Dünndarm oder Milz infiltriert sind, sind sie als T3 zu klassifizieren, die dann durch eine erweiterte Resektion langzeit-Überleben erreichen können (42)
Stermilikeitrate nach Pankreas-Eingriffen:
1-3% bei High Volume-Zentrum
Bis 20% an Kliniken mit sehr wenigen Pankreaseingriffen
Durchschnitt bei 10%
Die Pankreasoperation wird folgendermaßen eingeleitet:
— - Op in Allgemeiner Intubationsnarkose
— - Linksumschneidung des Nabels
— - Eröffnung des Peritoneums
— - Abstrichentnahme
Der weitere Verlauf der Operation ist abhängig von der Lokalisation des Tumors wie folgt:
— Bei Pankreaskopfkarzinome und periampullären Karzinomen wird es durchgeführt
— Es werden reseziert: Gallenblase, der Ductus choledochus (unterer Teil des Gallengangs), das Duodenum, das Antrum des Magens (2/3 des Magens), Pankreaskopf mit proc. uncinatus, regionäre LK bei Pylorusinfiltration, ansonsten wird heutzutage pyloruserhaltend operiert. Nur so gelingt es die Abflusswege des Tumors zu entfernen.
— Rekonstruktion: Antekolisch, 3 Anastomosen:
Pankreaticojejunostomie (oder Pankreasgang direkt verschlossen)
Hepaticojejunostomie/ Anschluss des Gallengangs an Jejunumschlinge (Bilio-digestive Anastomose)
Gastrojejunostomie mit Braunscher Anastomose.
— Wenn möglich magen- und Pylorus-erhaltende partielle Duodenopankreatektomie (nach Taverso/Longmire).
— KpK: - Alle Anschlüsse mit Pankreas sind problematisch, da die Pankreasenzyme die Nahtverbindung angreifen und Pankreasfistel als Folge vorkommt.
Grad 1: Amylase in der Drainage am 3. postoperativen Tag um das 3-fache des Serumwertes erhöht ist. Therapie: Konservativ.
Grad 2: Wenn Patient klinisch unauffällig trotz erhöhter Infektparameter konservative Therapie weiter.
Grad 3: Wenn Patient septisch wird, dann sollte eine operative Sanierung erfolgen.
— Mögliche Folgen: Pankreasemzymmangel, dadurch gestörte Nährstoffaufnahme aus dem Darm; bei Magenerhalt: verzögerte Magenentleerung; bei Antrumresektion: Fehlbesiedlung des Darms mit Bakterien, gestörte Nahrungsmittelpassage.
— 5. Prognose: 5-Jahresüberlebensrate zw. 5 und 10% abhängig von der Op., Frühkarzinom: 30%, Periampulläres Karzinom: 30-50 %
— Bohrende rückenschmerzen sind ein Zeichen der Inoperabilität.
Rippenbogenrandschnitt rechts
Eröffnen und Inspektion des Abdomens (Karzinose?)
Eröffnen der Bursa omentalis
Darstellen der Pankreasvorderfläche
Mobilisierung der rechten Flexur
Darstellen der Vena mesenterica superior
Cholezystektomie
Durchtrennung des Ductus choledochus
Galle-Abstrichentnahme
Durchtrennung der Arteria geastroduodenalis
Duchtrennen der ersten Jejunumschlinge
Durchtrennen des Antrums
Durchtrennen des Mesoduodenums und des Mesopankreas
Durchtrennen des Pankreaskopfes
Blutstillung
Durchtrennen der Äste der A. mesenterica superior
Abtragen des Präparates
Blutstillung und Lavage
Hochziehen der ersten Jejunalschlinge
Anlegen einer End-Seit-Pancreaticojejunostomie (5.0 PDS) mit Einzelknopfnahten
Anlegen der Hepaticojejunostomie (5.0 PDS) fortlaufend
Hochziehen einer weiteren Jejunum-Schlinge antecolisch und Anlegen einer Gastrojejunostomie (4.0 PDS) fortlaufend
Verschluss des Mesenteriumschlitzes und Fixation der hochgezogenen Schlinge.
Drainage der Pankreasanastomose und der Gallengangsanastomose
Schichtweiser Bauchdeckenverschluss
Adaptierung der Haut
Hautverschluss durch Rückstichnähte
Verband
Operationsverlauf problemlos oder wie auch immer es verlaufen ist.
Der linke Pankreasanteil wird als subtotale 4/5-Resektion durchgeführt. Der Restpankreas wird entweder direkt verschlossen oder an einer Darmschlinge drainiert. Die Pankreasfunktion ist bei diesem Operationsverfahren selten beeinträchtigt. Bohrende Rückenschmerzen sind ein Zeichen der Inoperabilität.
Desweiteren wird eine lokoregionäre und zentrale Lymphadenektomie sowie eine Splenektomie durchgeführt.
Wegen der späten Symptomatik des Karzinoms in diesem Bereich wird es häufig spät in einem fortgeschrittenem und nicht operablem Stadium diagnostiziert, die im Sinne einer multiviszeralen Resektion behandelt wird. (42)
Haben höhere Fisbildungsrate als Pankreaskopfresektionen (DISPACT-Studie)
Signifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens durch „radical enterograde modular pancreatosplenectomy procedure (RAMPS)“ mit Präparation von medial nach lateral.
Anteriores RAMPS-Verfahren
Resektion inklussive Gerota-Faszie und perirenales Fett links
Posteriores RAMPS-Verfgahren
Resektion inklssive Gerota-Faszie, perirenales Fett links sowie zusätzlich linke Nebenniere (44)
Totale Pankreasektomie
— Indikation: fortgeschrittenes Pankreaskarzinom, Undichte Nahtverbindungen
— Folgen: entgleister Zuckerstoffwechsel mit Hypoglycämiegefahr
— Bei Pankreaskarzinom selten möglich
— Alle Anschlüsse mit Pankreas sind problematisch, da die Pankreasenzyme die Nahtverbindungangreifen und Pankreasfistel als Folge.
Die lokale Papillenexzision wird beim Carcinoma in situ der Papille durchgeführt.
Periampulläres Karzinom wird ähnlich wie das distale Choledochuskarzinom sowie Duodenumkarzinom oder Papillenkarzinom durch eine pyloruserhaltende Duodenocephalopankreatektomie behandelt.
Carcinoma in situ – 2 Fallbeispiele Hier handelt sich um 2 Patienten, die mit 68a bzw. , 52a Jahren wegen einer chronischen Pankreatitis operiert worden sind (Whipple –Operation). Im Operationspräparat konnte bei beiden eine atypische, ductale hyperplasie bzw. carcinoma in situ diagnostiziert werden. 29 Jahre bzw. 9 Jahre nach der Operation entwickelten beide zusätzlich ein invasiv ductales Adenokarzinom des Pankreas. (14) Das bedeutet, dass eine Carcinoma in situ über einen längen Zeitraum von 9 bis 29 Jahren invasiv werden könnte.
— 3-4 wöchiger Krankenhausaufenthalt
— Mehrere Wochen Erholungsphase
— Wenn Tumor vollständig entfernt, keine weitere Maßnahme erforderlich
— Adjuv. Chemotherapie mit Gemcitabine of FU nach R0-Resektion verlängert das Überleben (siehe Chemotherapie)
— Manche nahezu beschwerdefrei bei gelegentliche Insulintherapie
— Gewichtsverlust bei allen Patienten
— Fieberschübe bei Gallenwegsentzündung
— Dumping Syndrom bei Magenteilresektion (bei Mahlzeiten mit Herzklopfen, Schwindel, Schweißausbrüche, Schmerzen im Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Durchfall, Bauchschmerzen, Blähungen, fettiger Stuhlgang) –
— Beschwerden durch Diät, häufige kleine Mahlzeiten, Medikamente behandelbar
— palliativ mit Cholecystojejunostomie (biliodiggestive Anastomose) oder intraluminales Stenting des Gallenganges bzw. die Gastrojejunostomie bei Duodenalkompression
— Adjuv. Chemotherapie mit Gemcitabine nach R0-Resektion verlängert das Überleben
— Präop Radiochemotherapie Rückfall Krankenhaus?
Tumoren mit ausgedehnter Infiltration der Mesenterialwurzel werden übereinstimmend als Kontraindikationen zur Resektion angesehen [15]
Wie oben erwähnt sind die palliativen Eingriffe, die die aktuellen Beschwerden der Patienten lindern und zukünftige Probleme durch das Tumorwachstum vermeiden. Wenn Gallenrückstau, Gelbsucht bzw. Verengungen im Bereich des Duodenums oder des Pylorus können zB wie in der Abbildung unten gezeigt, folgende Eingriffe durchgeführt werden: CHE, Choledochojejunostomie Y-ROUX, Gastroenteroanastomose mit Omegaschlinge und Braun'scher Fußpunktanastomose, Tumor PE
Doppelbypass-Operation [16]
— Kleine Operationen oder endoskopische Eingriffe
— Dehnungen des Magenausgangs
— Stent in den Gallengang oder Drainage von außen durch die Haut - perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD)
— Bei starker Einengung des Magenausganges enterale Ernährung über die Nase oder durch die Bauchhaut in den Dünndarm
— Parenterale Ernährung oder Infusionstherapie über Port-a-cath
— Schmerztherapie (Schmerztabl, Morphin)
— Bei Knochenmetastasen Biphosphonate, Bestrahlung oder Radionuklidbehandlung zur Schmerzlinderung
— Verabreichung von Verdauungsenzymen und Hormonen (Insulin)
— 1 schwierige Diagnose
— keine Frühsymptome
— Symptome wie bei chron. Pankreatitis (Appetitverlust, unspezifische Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Gewichtsverlust)
— 2 schwierige Therapie
— 3 schlechte Prognose
Ca. 25 % resectable at the time of the diagnosis [42]
Mehr resectabel durch bessere und radikalerer Operationstechniken in Zentren (42)
Therapy:
Primary resection including lokoregionare Lymphadenectomy (am Lig. Hepatoduodenale, Entfernung der peripankreatischen und periduodenalen LK sowie LK rechts der Mesenterialachse entlang der rechten Zirkumferenz der A. mesenterica superior und rechtsseitig des Truncus coeliacus inklussive der Lymphknoten entlang der A. hepatica – vor allem radikale Lymphadenektomie präaotal zwischen dem Truncus coeliacus und der A. mesenterica superior
Einzige kurative Therapie-Möglichkeit
Keine neoadjuvante Chemotherapie, da 25% der Patienten, die primär als resektabel galten, nach der neoadjuvanten Chemotherapie nicht mehr reseziert.(42)
Adjuvant Chemotherapy
15% cured of their disease long-term [4]
85% develop locoregional recurrence and or distant metastases [4,8,11]
Indications: to reduce the risk of distant metastases and locoregional failure
Drugs: Modizied FOLFIRINOX, Gemcitabine, fluorouracil
Results: 6 mouths chemotherapy with gemcitabine or flourouracil improves overall survival
Phase III Conko-001-Studie: 368 Patients without prior chemotherapy or RT: adj. gemcitabine versus observation following macroscopically complete resection: absolute 5 years survival= 20,7% vs. 10,4 %; p Value 0.01 [33]
GITSG
1985
43
Observation /5-FU + RT
0,007
10% at 2 yr / 20% at 2 yr
EORTC
1999
218
Observation / 5-FU + RT
0,1
26% at 2 yr / 34% at 2 yr
ESPAC-1
2004
289
Observation / CRT
16,9 mo / 13,9 mo
CONKO-01
2008
368
Observation / Gem
0,01
10,4% at 5 yr / 20,7% at 5 yr
ESPAC 3
2010
1088
5-FU / Gem
0,39
23,0 mo / 23,6 mo
RTOG 9704
2011
451
5-FU+RT / Gem+RT
0,12
22% at 5 yr / 18% at 5 yr
JASPAC-01
2013
378
S-1 (oral fluoropyrimidine) / Gem
<0,001
70% at 2 yr / 53% at 2 yr
David P. Ryan, M.D., Theodore S. Hong, M.D., and Nabeel Bardeesy, Ph.D. Pancreatic Adenocarcinoma; N Engl J Med 2014;371:1039-49.
CONKO-01 denotes Charité Onkologie 01, EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer, ESPAC European Study Group for Pancreatic Cancer, GITSG Gastrointestinal Tumor Study Group, JASPAC-01 Japan Adjuvant Study Group of Pancreatic Cancer, and RTOG 9704 Radiation Therapy Oncology Group 9704.
[17]
Oben sehen wir die wichtigsten Studien bezüglich adjuvanter Chemotherapie, rezente Arbeiten mit großen Zahl zeigen eindeutig, dass es ein Überlebensvorteill hat, z.B. die Conco-01-Studie oben zeigt ein 5 Jahresüberlebensvorteil 10,4 nur für die Operation und 20,7% Operation mit Chemotherapie..
The median overall survival: 54.4 vs 35.0 months
T. Conroy, P. Hammel, M. Hebbar, M. Ben Abdelghani, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. The New England Journal of Medicine Dec. 2018.
Indications: to reduce the risk of locoregional failure
Results: role of radiotherapy is controversial, no benefit [40,41]
Subject of an ongoing randomized trial in the US (NCT01013649) [17]
No proof of advantage of chemoradiation over chemotherapy alone (ESMO 2014)
Median survival: 19.0 vs. 24,5
2yr survival: 41% vs. 51%
No reduction of locoregional recurrence rates
Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al. Adjuvant radiotherapy and 5-fluoro- uracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointesti- nal tract cancer cooperative group. Ann Surg 1999;230:776-82.
5yr survival rate: 10% vs. 20%
P=0.05
5yr survival rate: 21% with chemotherapy and 8 without chemotherapy (P=0.009)
Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al. A randomized trial of chemora- diotherapy and chemotherapy after resec- tion of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004;350:1200-10. [Erratum, N Engl J Med 2004;351:726.]
Indications
borderline resectable tumors => Increasing resectability
Improving outcomes following pancreaticoduodenectomy
susp. pos. LN and surgical margins
clinical trials (42)
Drugs: FOLFIRONOX, gemcitabine plus albumin-bound paclitaxel particles (nab-paclitaxel)
Current studies: Clinical trials are currently under way (NCT01591733, NCT01688336, NCT01560949) [17]
Initial studies: Radiation therapy with or without 5-FU, as well as increased dose with mitomycin, 5-FU and cisplatin, and paclitaxel: No improvement in either resectability or overall survival (1-5)
New studies: neoadjuvant therapy is associated with a lower rate of lymph node positivity and improved overall survival (6)
Drugs: FOLFIRONOX, gemcitabine plus albumin-bound paclitaxel particles (nab-paclitaxel)
Current studies: Clinical trials are currently under way (NCT01591733, NCT01688336, NCT01560949) (17)
(David P. Ryan, M.D., Theodore S. Hong, M.D., and Nabeel Bardeesy, Ph.D. Pancreatic Adenocarcinoma; N Engl J Med 2014;371:1039-49.)
Improve survival in patients with resectable pancreatic cancer
(Stessin AM, Meyer JE, Sherr DL. Neoadjuvant radiation is associated with improved survival in patients with resect- able pancreatic cancer: an analysis of data from the surveil- lance, epidemiology, and end results (SEER) registry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 1128-1133)
Gemäss neuerer Studien, diese Studie von 2008 publiziert, ergaben eine Verbesserung des Überlebens bei resektablen Pankreaskarzinom-Patienten.
20-25% [42]
30% die because of locally destructive tumor progression, 70% die of widespread metastatic disease [20]
Median overall survival: 9-12 mo [20]
Therapy:
Primary more extensive resection (42)
Bessere locale Tumorkontrolle
Bessere Patientenselektion
Neoadjuvant chemotherapy and following resection
Siehe Abb.1 in (42)
Drugs: Gemcitabine, Folfirinox, nab-paclitaxel
Radiotherapy: Conflicting results [34,35]
median survival: 8.6 vs. 13 months
1yr survival: 32% vs. 53%
Chauffert B1 et al., Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy (60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-01 FFCD/SFRO study., Ann Oncol. 2008 Sep;19(9):1592-9. doi: 10.1093/annonc/mdn281. Epub 2008 May 7.
Loehrer PJ, Sr., Feng Y, Cardenes H, et al. Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol. 2011;29:4105–4112. [PMC free article] [PubMed]
There is no benefit with the addition of conventional chemoradiation following gemcitabine monotherapy (Hammel P, Huguet F, van Laethem J-L, et al: Comparison of chemoradiotherapy and chemotherapy in patients with a locally advanced pancreatic cancer controlled after 4 months of gemcitabine with or without erlotinib: Final results of the international phase III LAP 07 study. 2013 ASCO Annual Meeting. Abstract LBA4003. )
Chemotherapy vs. Chemoradiotherapy
International LAP-07: F. C. Bidard1,2* et al. Circulating tumor cells in locally advanced pancreatic adenocarcinoma: the ancillary CirCe 07 study to the LAP 07 trial ; Annals of Oncology 24: 2057–2061, 2013
n: 22
Overall response rate: 27%
Median PFS: 11.7 months
Five patients (23%) able to undergo R0 resections
Faris JE, Blaszkowsky LS, McDermott S, et al. FOLFIRINOX in locally advanced pancreatic cancer: the Massachusetts General Hospital Cancer Center experience. Oncologist 2013;18:543-548. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23657686.
Neoadjuvant chemoradiation with Gemcitabine
n: 215
26% undergo secondary resection
39,2% R0
41,2% R1
11,8% R2
7,8% Rx
median overall survival R0 vs. unresect.: 22,1 vs. 11,9 months
DFS 12,3 vs. 8,1 months for all patients
Habermehl D, Kessel K, Welzel T, et al. Neoadjuvant chemoradiation with gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. Rad Oncol. 2012;7:28. [PMC free article] [PubMed]
Chemotherapy vs. Chemoradiotherapy vs. Chemo+Chemoradiotherapy
Shane Lloyd, Bryan W. Chang; A comparison of three treatment strategies for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer; J Gastrointest Oncol 2013;4(2):123-130
Aprox. 50-60% of patients [42]
Survival without treatment: 2 to 4 mo [29]
Median overall survival: 6-8 mo [19]
Drugs: Fluoruracil, gemcitabine and nab-paclitaxel, FOLFIRINOX [17]
Fluoruracil improves survival aprox. 3 months [36]
Median survival: 6.24 vs. 5.91 months
Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with ad- vanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Can- ada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 2007;25:1960-6.
Median survival: 9.4 vs. 6.8 months
Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 2013;369:1691-703. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24131140.
Median overall survival: 11.1 vs. 6.8 months
Sign. improvement
Survival
Global health status
Quality of life
In einer Studie, die 2011 in New England Journal of Medicine veröffentlicht worden ist mit FOLFIRINOX versus Gemcitabine bei metastasierenden Karzinomen mit je 171 Patienten war median overall survival 11.1 versus 6.8 Monate für FOLFIRINOX.
Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for met- astatic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011;364:1817-25.
Schleimhäute
Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle
blutbildendes System im Knochenmark (Neutropenie, ...)
Erhöhte Infektanfälligkeit und Blutungsneigung
Haarwurzeln
Haarausfall
Appetitlosigkeit
Diarrhoe oder Obstipation
Neuropathie (v.a. FOLFIRINOX)
akneähnlicher Hautausschlag
Th: Medikamentös bzw. durch Begleitmaßnahmen; normal nach Therapieende reversibel
— Gemcitabine
— Zweittherapie: 5FU / FA, Capecitabin, Docetaxel, Irinotecan und Platin - Derivate
— Therapie mit FOLFIRINOX (Kombination von Fluorouracil, Folinsäure, Irinotecan und Oxaliplatin) – längere Überlebensdaten aber dafür schwere Nebenwirkungen
— Heilung nicht möglich
Sign. Lebensverlängerung bei palliativer Therapie
Tumorwachtum verlangsamen
Beschwerden und Schmerzen zu lindern,
Gewichtsverlust aufhalten
Prognose
(American Cancer Society)
Ca. 15 - 20 % der Bauchspeicheldrüsenkarzinome sind operativ resezierbar [2,21,25]
Overall 5yr survival of 5 % [4], 74% sterben im ersten diagn. Jahr [27]
Stadienabhängig zwischen 5 und 10 % [26]
14% nach Resektion mit kurativer Intention bzw. bis 40% bei Stadium T1N0M0 ( Tumor kleiner 2 cm, ...) [27,28]
20,7 % bzw. 10,4 % nach kompletter Resektion mit bzw. ohne adjuvante Gemcitabine-Chemotherapie [33]
30% beim Frühkarzinom [26]
30 % beim radikal operierten Papillenkarzinom [28]
30-50% beim periampullären Karzinom [26]
— Verzicht auf Rauchen und Alkohol
— Laut einer multizentrischer Studie treten Pankreaskarzinome um etwa 10 Jahre früher auf, wenn man viel raucht oder viel Alkohol trinkt. ( (811 Pankreas-Ca-Patienten wurden angeschaut, Nichtraucher und Antialkoholiker bekamen Pankreaskrebs imDurchsnittslebensalter von 72, bei den Rauchern trat das Pankreaskarzinom im Durchschnittsalter von 62 und die Patienten, die täglich etwa 39 g Alkohol zu sich nahmen erkrankten bereits im Durchschitt im 61. Lebensjahr.) [1]
— Bei genetischer Disposition regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen
— Entfernung zystischer Neoplasien
— Übergewicht vermeiden
— Körperliche Bewegung
— ASS protectiv?
[1] Alcohol and Tobacco Lower the Age of Presentation in Sporadic Pancreatic Cancer in a Dose-Dependent Manner: A Multicenter Study, Michelle A Anderson and co., The American Journal of Gastroenterology , (28 August 2012) doi:10.1038/ajg.2012.228
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