📑 Index of this section
Gutartige Magentumore
Leiomyosarkome
GIST
Lymphome/MALT
NET (Neuroendokriner Tumor)
Magenkarzinom
Die Symptome treten erst auf wenn der Tumor relativ groß geworden ist.
Völlegefühl
Oberbauchschmerzen
Appetitlosigkeit
Blutungsanämie
Blutungen (Leiomyome, Neurinome)
Obstruktion
Maligne Entartung (Adenome, GIST)
Metastasierung (GIST, maligne neuroendokrine Tumore)
Anamnese
Klinische Untersuchung
Gastroskopie mit Biopsie
CT-Abdomen
Endosonographie
PET-CT
Ulcus ventriculi
Magenkarzinom
Riesenfaltengastritis
Endoskopische Abtragung (Polypen, gestielt)
Operation wenn eine akute Blutung endoskopisch nicht beseitigt werden kann
Gastrotomie und Abtragung
laparoskopische Magenwand-, Magenteil- oder Magensegmentresektion
Totale Gastrektomie bei Polyposen
Gutartige Magentumore
Adenome: Lokale Resektion wegen Entartungsrisiko (20%)
Hyperplasiogene Magenpolypen: Ab 1 cm eventuell endoskopische Resektion, ab 2 cm endoskopische Resektion.
Corpusdrüsenzysten
Leiomyom
Lipom
Neurofibrome
Hämangiome
Therapie: Lokale Abtragung
Gute Prognose nach lokaler Abtragung im Gesunden.
Leiomyosarkome
Mesenchymaler Tumor
Aus glatten Muskelzellen
GIST
GIST ist ein gutartiger Tumor, der jedoch Größen abhängig bösartig entarten kann, daher ist die Histologie sehr wichtig. Auch die Endoskopie spielt eine wichtige Rolle für die Diagnose und Verlaufskontrolle. GIST entsteht aus mesenchymalen, nicht neuronalen Cajal--Stammzellen.
Für die Dignität ist vor allem die Größe, Mitoserate und Lokalisation entscheidend. 10-30% metastasieren.
Diagnose: Expression von CD 117 (c-KIT)-Mutation
Lokalisation: 70% Magen
Therapie:
Resektion im Gesunden
Bei diesen Tumoren wird meist eine laparoskopische Magenwand-, Magenteil- oder Magensegmentresektion durchgeführt.
Bei malignem GIST adjuvante Tyrosinkinaseinhibitor-Therapie (Imatinib = Glivec), Zuerst neoadjuvante Therapie und eventuell sekundäre Resektion.
Primär keine totale Gastrektomie
Lymphome
MALT (mucosa-associated lymphatic tissue) Lymphome (Magenlymphom)
Einteilung:
Geringgradig maligne
B-Zell-Lymphom
HP-Infektion assoziert (90%)
HP-Eradikation
CHOP und andere
Retuximab
seltenst Resektion
NHL
Stage IE: nur ein Organ betroffen
Stage IIE: nur ein Organ betroffen + Lkn
Stage IIIE: Befallene Lkn thorakal und abdominell
Stage IV: mehrere Organe ± Lkn
NET (Neuroendokriner Tumor)
Gutdifferenzierter benigner NET
Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom
Undifferenziertes neuroendokrines Karzinom
Hormonell aktiv oder hormonell inaktiv
Definition
Das Magenkarzinom ist eine bösartige Neubildung des Magens. Es ist ein maligner epithelialer Tumor mit vor allem glandulärer Differenzierung (Adenokarzinom). Makroskopisch schaut es meistens sternförmig aus (Bild 1)
Bild 1
Das Magenkarzinom zeichnet sich durch eine schnelle Progression, frühe LK-Metastasierung und eine schlechte Prognose aus.
Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose sind ca. 60 % der Tumore nicht operabel in einem fortgeschrittenem Stadium mit einer schlechten Prognose. Das Magenkarzinom verläuft in Stadien über entzündliche Prozesse.
Epidemiologie
Die Inzidenz für das Magenkarzinom ist in den letzten 10 Jahren um 40 % abgenommen.
Incidenz: 27,7(Männer) 19,6 (Frauen)/100000 Einwohner/Jahr (abnehmend, außer Kardiakarzinom)
Mann/Frau: 2/1; Erkrankungsrisiko ab 75 Mann 1%, Frau 0,5%
5. häufigste Tumorbedingte Erkrankung beim Mann, 6. bei der Frau
Weltweit 2. Stelle der Todesursachen, Mortalität 50%.
Durchschnittsalter: 73, 30a
Kardiakarzinom: am gastroösophagealen Übergang, histologisch Magenkarzinom, Inzidenz zunehmend (wahrscheinlich wegen Adipositas und Reflux)
Lokalisation: Antrum > kleine Kurvatur > Cardia > große Kurvatur
Chromosomal instabil – CIN
Epstein-Barr-Virus-assoziiert – EBV
Mikrosatelliten-instabil – MSI
Genomisch stabil – GS
Prädisponierende Faktoren
Genetische Faktoren (Blutgruppe A, familiäres Vorkommen, Magenpolypen)
Umwelt- oder ernährungsbedingte Faktoren ( Nitrite und Nitrate, Alkohol, vitaminarme Ernährung, Nikotin, Pökelsalze, übermäßiger Konsum gesalzener Nahrung, Fleisch- und Räucherprodukte)
Chronische Gastritis (mit intestinaler Metaplasie)
Helicobacter pylori (90% der Patienten)
Chronische Typ A Gastritis (atrophe Gastritis)
Riesenfaltengastritis
St.p. Magenteilresektion (Durch Rückfluss von Galle und Pankreasenzymen aus dem Duodenum, Narbenkarzinom),
Adenome
Zusammenhang mit sozioökonomischem Status und schlechter Ernährung (Auswandererstudie)
Symptome
Inappetenz, Gewichtsverlust
Leistungsknick
Fieber
Müdigkeit
Völlegefühl
Übelkeit
Erbrechen
Sodbrennen
Lebensmittelunverträglichkeit
Fleischekel
Tastbares Tumor
Vergrößerte LK
Druckschmerz, Oberbauchbeschwerden
Meläna (Teerstuhl)
Anämie
Maligne Magenausgangsstenose: Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen
Stenose im Kardiabereich: Dysphagie
Bei fortgeschrittenem Karzinom: Gewichtsverlust, Leistungsknick, tastbarer Tumor, Aszites, Hepatomegalie, Lymphadenopathie supraclaviculär links (Virchow´scher Lymphknoten-Zeichen der Inoperabilität)
Diagnostik
Anamnese: Obige Symptome, positive Familienanamnese
Klinische Untersuchung: Palpabler Tumor im Oberbauch, Aszites, supraclaviculäre Lymphknoten
Bildgebende Verfahren (Sonographie, Thorax-Röntgen, CT, Skeletszintigraphie, MR, …): Lebermetastasen, Aszites, Punktion für Zytologie, Thoraxröntgen: Lungenmetastasen, Oder CT Thorax/Abdomen
Gastroskopie mit Biopsie
Endosonographie: Wandinfiltration, perigastrische Lymphknoten
Labor: Anämie, BSG: beschleunigt, Leberwerte, Albumin niedrig, CA 72-4, CEA 19-9
Laparoskopie
Differentialdiagnosen
Histologische Einteilung
Adenokarzinome (90-95%)
Tubulär (ca. 50%)
Papillär
Muzinös
Siegelringkarzinom
Adenosquamatöses Karzinom (ca. 4%)
Plattenepithelkarzinome (<1%)
Undifferenziertes Karzinom (<1%)
Unklassifiziertes Karzinom (<1%)
Metastasierung
Lymphogen
Hämatogen (Leber, Lunge, Skelett, Gehirn)
Kavitär (Peritonealkarzinose)
Per contunuitatem (Ösophagus, Duodenum, Pankreas, Kolon)
Abtropfmetastasen (Ovarien, Douglas-Raum - Krukenberg Tumor)
Einteilung nach dem Wachstumsmuster:
1.) Intestinaler Typ (50%): Tubulär und papillär, vor allem Drüsen, scharfe Begrenzung, polypöser Tumor, geringe Resektionsabstände (4-6 cm in Situ) sind nötig, bessere Prognose, späte Lymphknotenmetastasen, Antrum > Corpus
2.) Diffuser Typ (40%): Siegelringzellig, unscharf und schlechte Begrenzung, diffus infiltrierend, größere Resektionsabstände (8-12 cm in Situ) sind nötig, schlechte Prognose, Corpus>Antrum
3.) Mischtyp (10%)
TNM-Klassifikation
Tumor
Tx: Primärtumor nicht beurteilbar
T0: Kein Primärtumor
Tis: Carcinome in situ
T1 Tumorinfiltration der Lamina propria (<5% LK-Metas.), Muscularis mucosae (T1a) oder Submucosa(T1b) (20% LK-Metas.)
T2 Tumorinfiltration der Muscularis propria
T3 Tumorinfiltration der Adventitia
T4 Tumor infiltriert Serosa(T4a), Nachbarorgane/Struk(T4b).;
Lymphknoten (Nodes)
Nx: Keine Beurteilung der regionären Lymphknoten
N0: Keine regionären K-Metastasen
N1: 1-2 regionäre Lymphknotenmetastasen
N2: 3-6 regionäre Lymphknotenmetastasen
N3: 7-15 regionäre Lymphknotenmetastasen
N3b: >16 regionäre Lymphknotenmetastasen
Metastasen bzw. Fernmetastasen
Mx: Metastasen nicht bekannt (keine adequate Suche)
M0: Keine Fernmetastasen
M1: Fernmetastasen
Stadieneinteilung (UICC)
0: Tis, N0, M0
Ia: T1, N0, M0
Ib:
T1, N1, M0
T2, N0, M0
II:
T1, N2, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
IIIa:
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T4, N0, M0
IIIb: T3, N0, M0
IV:
T1-T3, N3, M1
T4, N1-N3, M1
Je nach Lokalisation unterscheidet man beim Magenfrühkarzinom Mukosa-Typ, bei dem in 2-10 % LK auch betroffen sind und Submukosa-Typ, bei dem in 4-20 % LK auch betroffen sind, die Muskularis propria ist in beiden Fällen tumorfrei. Es gibt noch das Kardiakarzinom am gastroösophagealen Übergang, welche nach histologischen Veränderungen zu Magenkarzinomen zählen.
„early cancer" Magenfrühkarzinom (T1): Die Invasion ist auf Mucosa(T1a) und Submucosa(T1b) beschränkt und Muskularis propria ist nicht betroffen. Endoskopische Resektion nur bei Stadium Ia möglich.
Lokal limitiert und lokal fortgeschrittenes Magenkarzinom (T2 resp. T3/4)
LK-Befall hängt von der Infiltrationstiefe ab.
Therapie
1-) Endoskopische Resektion durch Endosonographie festgelegt, ob es möglich ist
Endoskopische Mukosaresektion (EMR)
Endoskopische Submukosadissektion (ESD)
Alternative: laparoskopische-intragastrale oder laparoskopisch-endoskopische Wandresektion
Wenn Submukosa betroffen muss eine radikale Nachresektion durchgeführt werden
2-) Operation
Zuerst diagnostische Laparoskopie mit Peritoneallavage: Ausschluss von intraperitonealen Herden.
Die Operation erfolgt durch eine chirurgische Resektion des Tumors (totale oder partielle Gastrektomie mit Lymphadenektomie der Kompartmente 1 (LK-Stationen 1-6) und 2 (LK-Stationen 7-11) en bloc mit Präparat (omentum majus et minus, vorderes Blatt des Mesocolon transversum und vordere Pankreaskapsel). Bei verdächtigen LK im Milzhilus wird ebenfalls eine Splenektomie durchgeführt.
Die vollständige Resektion des Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand ist die einzige Chance auf Heilung. Es erfolgt auch eine Lymphadenektomie der Kompartmente 1 und 2 en bloc mit Präparat also Omentum majus et minus, vorderes Blatt des Mesocolon transversum und vordere Pankreaskapsel.
Magenfrühkarzinome werden wie die fortgeschrittenen Magenkarzinome operiert.
Die Kardiakarzinome werden wie die distalen Ösophaguskarzinome operiert.
Subtotale Resektion und Rekonstruktion nach BII
Totale Gastrektomie: Ösophagojejunostomie (End-zu-Seit) und Jejunojejunostomie (End-zu-Seit). Bei dieser Methode gibt es keinen Reflux, denn die Duodenalpassage wird nicht wiederhergestellt.
Retrocolisch
Y-Roux-Rekonstruktion
Ösophagojejunostomie
Die Duodenalpassage kann auch mit einem Jejunum-Interponat wiederhergestellt werden, wird aber heutzutage wegen hohem Reflux nicht mehr durchgeführt.
Billroth I: Magenteilresektion, Gastroduodenostomie
Billroth II: Magenteilresektion, Gastrojejunostomie mit Fusspunkt-Anastomose
Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen:
Anastomoseninsuffizienzen
Duodenalstumpfinsuffizienz
Nachblutung
Platzbauch
Adhäsionsileus
Protrahierte Atonie
Dumpingsyndrom: Sturzentleerung wegen dem Verlust des Pylorus vor allem bei schnellem Essen oder zu vielem Essen. Symptome: Schwächegefühl, Völlegefühl, Schwitzen, Herzklopfen, Schwindel, Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Hypoglykämie, Heisshunger. Diagnostik und Therapie: Gastroskopie, mehrere kleine Mahlzeiten, wenig Kohlenhydrate, Eiweissreiche Kost, wenig Trinken zu den Mahlzeiten, Glukosezufuhr bei Hypoglykämie
Ulkus: Vor allem an der Jejunumanastomose. Symptome: Ulkusblutung, Stenose. DD: Rezidiv, Magenstumpfkarzinom. Diagnose und Therapie: Gastroskopie mit Biopsie, HP, Serumgastrin. Konservative Therapie mit PPI. Operativ
Blutung endoskopisch nicht behandelbar
Perforation
Karzinom: Restgastrektomie
Nachsorge: Diätberatung, Vitamin B12-Substitution, Pneumokokken- und Meningokokken-Impfung wenn Splenektomie
3-) Chemotherapie
Neoadjuvante Chemotherapie ab Stadium II
Adjuvante Chemotherapie ab Stadium II
4-) Strahlentherapie
Adjuvante Strahlentherapie wenn nodal positiv
5-) Palliative Therapie: Bei Peritonealkarzinose oder Lebermetastasen
Gastroenterostomie bei Antrumstenose
PEG-Sonde
Gastrostomie oder Jejunostomie
Endoprothesen
Interventionell: Stent, Lasertherapie
Prognose
5-Jahres-Überlebensrate: Männer 27%, Frauen 29%
Stadium I: 85%
Stadium II: 60%
Stadium III: 30%
Kurative Heilung wenn Tumor vollständig reseziert (15% kurativ therapiert)
5 JÜR beim Magenfrühkarzinom ohne Lympknotenmetastasen liegt über 95%.
Fortgeschrittenes Karzinom: 5 JÜR unter 50%.
Prognose im T3,T4-Stadium ist schlecht.
Bei Resttumor oder Fernmetastasen palliative Therapie
Prophylaktisch
Eradikation von Helicobacter pylori
Vitamin C
Beta-Carotegene
Frisches Obst und Gemüse
Magenstumpfkarzinom
Definition: Das Magenstumpfkarzinom entsteht bei Patienten, die aufgrund eines benignen Leidens vor ca. 15-20 Jahren eine Gastrektomie (BII) gehabt haben.
Ursachen: Verlust der Pylorusbarriere (vor allem bei Patienten mit Jejunuminterponat) wegen der der alkalischen Refluxsymptomatik von Jejunum oder Duodenum (Galliger Reflux? Anazidität? Chronische SH-Veränderung?. Daher sollte eine Gastrektomie wenn möglich immer mit Y-Roux rekonstruiert werden.
Symptomatik und Diagnostik: Wie bei Magenkarzinom.
Therapie: Stumpfgastrektomie mit Lymphadenektomie (Kompartimente I und II) sowie eventuell einer Splenektomie. Sonstige Therapie wie bei Magenkarzinom.
Familiäres Magenkarzinom
Hereditäreres diffuses Magenkarzinom (HDGC; von engl. hereditary diffuse gastric cancer)
Keimbahnmutation E-Cadherin Gen (CDH1), Autosomal dominant (50% Risiko das Gen an die Nachfahren weiterzuvererben), Gastrektomie 5 Jahre vor dem Alter des Auftretens des Karzinoms beim jüngstem Familienmitglied. Zusammenhang mit Mamma- (lobulärer Brustkrebs), KRK und Prostatakarzinom. Eine genetische Testung ist möglich.
1-3% aller Magenkarzinome (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1139/)
Familiäre Adenokarzinome und einer Polyposis des proximalen Magens (GAPPS)
Familiäres Magenkarzinom vom intestinalen Typ
Sporadisches Magenkarzinom
AEG Typ III-Kardia und Subkardiakarzinom
Sonderformen:
Linitis plastika: Diffuse Proliferation vom Bindegewebe, Verdickung und Rigidität der Magenwand, Mageneinengung, glanduläre Proliferation, Siegelring-Zellen. Wächst submukös, hat eine schlechte Prognose.
Therapie: Gastrektomie + Chemotherapie
