📑 Index of this section
Definition:
Symptome:
Husten,
blutig tingiertes Sputum,
Schmerzen,
Gewichtsverlust,
Dyspnoe leider Spätsymptome
— Häufigste Todesursache bei Männern in den Industrieländern, bei Frauen möglicherweise auch bald!
— Ätiologie: 95% durch Rauchen verursacht!
25-30% resektabel
Übrige funktionell (chron. Obstr. Lungenerkrankungen) inoperabel oder wegen Fernmetastasierung bzw. lokale Tumorausdehnung nicht resektabel
postoperativ abhängib von:
— Lymphknotenbefall
— Vorhandensein von mikrovaskulärer Invasion
— Tumorstadium
— 75% der Resezierten sterben innerhalb der ersten 5 postoperativen Jahren
Gute Prognose für periphere Tumoren im asymptomatischen Stadium
Screeninguntersuchungen bei Rauchern (einmal pro 4 Monate) Reduktion der Sterblichkeit
Enorme volkswirtschaftliche Schaden
Thorax-Rö,
CT-Thorax,
Bronchoskopie,
Fernmetastasensuche,
Funktionsdiagnostik
— Kleinzelliges Bronchuskarzinom
— Schlecht differenzierter neuro-endokriner Bronchuskarzinome (neuroendokrines Karzinom G3)
— Meist zu spät, aggressives Tumor
— Chirurgie-Chemotherapie-Strahlentherapie oder auch präoperative Chemotherapie (Langzeitprognose ca. 10-15 %)
— Nicht-Kleinzelliges Bronchuskarzinom
— Plattenepithel-, Adeno- und großzelliges Karzinom + einige andere seltene Subtypen
— Mäßiges Wachstumstendenz primäre Resektion bessere Langzeitprognosen
— Wenn inoperabel Radiotherapie
— Wie beim kleinezelligen meist palliativ
— Mischformen
— Überwiegende Kleinzellige bzw. Nicht-Kleinzellige Komponenten entscheiden über weitere Therapie
Resektabilitätskriterien (Bronchuskarzinom)
— Funktionelle Kriterien
— Eingriff kardiopulmonal tolerabel
— Onkologische Kriterien
— Keine Fernmetastasen
— Keine Lymphknoten (extrathorakal, kontralateral, paratracheal, ipsilateral) – Ausnahme: Bronchuskarzinom mit nur primärer cerebraler Metastasektomie
— Lokale Kriterien
— Kein Tumoreinbruch in mediastinale Strukturen, in die großen Gefäße der Pleurakuppel
— Tumorinfiltration im Bronchialsystem nach cranial darf nicht mehr als 2 cm distal der Hauptcarina sein
— Bei einigen Resektion trotzdem möglich Ergebnisse ernüchternd
Chirurgie
— Lobektomie bzw re. Bilobektomie
— Pneumonektomie
— Jeweils mit extensiver Lymphadenektomie
— Ausmaß der Resektion nach intraoperativen Lokalbefund
— Manchmal broncho- und angioplastische Methoden
— Keine kleine Resektionen bei Bronchuscarzinom
Intraoperative Radiotherapie
— Wenn Resektion nicht tolerabel
— Thorakothomie
— Hohe Einzeldosis schneller Elektronen
— Postoperativ konventionell fraktionierte externe Bestrahlungsserie
— Bei adäquater Patientenselektion Tumoreradikation möglich
Seltene Tumoren der Lunge
— Neuroendokrines Bronchuskarzinom G1 (=Benignes Bronchuskarzinoid und G2 (=atypisches Bronchuskarzinoid)
— Verwandt mit kleinzelligen Bronchuskarzinom und dem neuroendokrinen Bronchuskarzinom G3
— G1 nach Resektion geheilt, auch limitierte Resektionsverfahren ausreichend
— G2 hat 10-Jahres-Überlebensrate 50%, malign, wie Bronchuskarzinom resezieren
Laterale Thorakotomie
Lokalisation:
Am 4. Interkostalraum
— Traecheal-, Bifurkationschirurgie
Am 5. Interkostalraum
— Oberlappenprozesse
— Pneumonektomie
Am 6. Interkostalraum
— Pneumonektomie
— Unterlappenprozesse
— Durchtrennung des M. latissimus dorsi
— Seitliche Abpräparation des M. serratus anterior
— Schälung der interkostalen Gefäß- und Muskelbündel aus dem Sulkus der jeweiligen Rippe
— Pleuraeröffnung
— mit einem Spreizer Rippe im kostotransversalen Gelenk luxiert (Rippe manchmal reseziert zB schrumpfende Prozesse der Pleura (entzündliche Schwarte, Mesotheliom)
Mediane, longitudinale Sternotomie
— Längstdurchtrennung des Sternums
— Ventrale Lungenabschnitte und beide Oberlappen
— Oberlappenektomie
— Dorsalen Abschnitte nicht gut zugänglich
— Sternotomienentlastungszeit 3 Monate
Quere Sternotomie mit bilateraler, anterolateraler Thorakotomie
— Meist am 5. Interkostalraum
— Beide Lungen gut zugänglich
— Postoperativ häufig starke Neuralgien
— Ind.:
1. Bilaterale Lungenmetastasen
2. Lungenemphysemchirurgie
3. Lungentransplantation
Lungenresektion
— Anatomie der Lunge individueller Variabilität
(bronchial, vaskulär)
— Vor Resektion Abtragungsstellen auf Tumorfreiheit untersuchen
— Vor Resektion venösen Abstrom bei onkologischen Patienten abdrosseln keine Tumorzellausschwemmung
Pneumektomie
— Stamm der A. pulmonalis (li. distal der Lig. Botalli), V. pulmonalis superior und inferior präpariert und angeschlungen
— N. recurrens (unter dem Aortenbogen) schonen
— N. phrenicus kann man opfern, weil Zwerchfell auf der resezierten Seite nicht erforderlich
— Lig. Pulmonale durchtrennen
— Gefäß zentral nicht darstellbar intraperikardial anschlingen möglich
— Resektabilität des Bronchus klären
— Gefäße nach zentral hin verschließen und peripher Umstechungsnähte oder Klemmen
— Hauptbronchus auch maschinell verschließen und absetzen
— Pleuralappen bei rigiden Knorpelstangen über Bronchus geschleppt
— Drain in die Pleurahöhle und an ein Rückschlagventil
— Thorakotomieverschluss
Lobektomie
— Lappen identifizieren und präparieren
— Lig. Pulmonale durchtrennen
— Drainierende Vene anschlingen oder drosseln
— N. phrenicus ist zu schonen
— Pulmonalartrerienäste nacheinander präparieren und anschlingen
— Bestimmung des Bronchus
— Pulmonalvene mit Nähapparat verschließen
— Segmentarterien mit Ligaturen und Durchstechungsligaturen verschließen
— Bronchus wieder maschinell verschließen und absetzen
— Pleuralappen meist nicht erforderlich
— Wenn Septierung des Lappenspalts nicht existiert Resektion unter Belüftung der Restlunge
— Verbleibende Lungenlappen an Pleura verankert
Segmentresektion
— Ind.: meist benigne Läsionen
— Periphere Aufzweigung des bronchovaskulären „Baums“ präparieren
— Lumenverschluss allseits mit Durchstechungen
— Naht und Absetzen des Bronchus
— Resektion unter Belüftung der Restlunge
Subsegmentationen
— Auch durchgeführt bei offener Lungenbiopsie
— Keilresektion (Klemmenresektion)
Auch videothoraskoskopisch möglich
Enukleation: Läsion mit Kapsel reseziert
Lymphadenektomie
— Bei malignen Indikationen
— Am Hilus, perihilär, paraösophageal, paratracheal, paratracheal, parabronchial bis kontralateral
— Manchmal bei benigen Erkr., um Präparation der hilären Strukturen zu ermöglichen
— Resektionsanalyse Resektionsrand-Schnellschnitt und möglicherweise Nachresektion
— Wenn zentrale Organgrenzen überschritten erzwungene Resektion mit Bronchoplastik – schlechte Prognose
— Wenn Thoraxwand oder Zwerchfell befallen Mitresektion – gute Prognose
Tracheotomie
— Durchtrennung der Haut
— Durchtrennung der Linea alba coli
1. Superior - Oberhalb des Isthmus
— Chondritisgefahr des Krikoids
2. Media - Hinter dem Isthmus (Isthmus durchtrennen, tracheatomia media = transthmica)
— In Höhe 2-3. Trachealring
3. Inferior - Unterhalb des Isthmus
— Arrosionsblutungsgefahr, weil hier Truncus brachiocephalicus
Trachealresektion
— Narbig stenosierende Prozesse
Langzeitintubation, Strumaresektion
— Trachealtumore
— Streckung der Resttrachea
— Keine Trachealprothesen
Bronchotomie
— Benigne Tumoren im zentralen Bronchialsystem
— Rezidiv bei endoluminaler Abtragung
— Stielregion aus Bronchuswand en bloc entfernen
— Verschluss direkt oder bronchoplastisch
— Wenn keine Abtragung möglich Bronchoplastik:
1. Tumor bis zum Hauptbronchus bzw. Carina reichend
2. Oberlappentumore bis zum Ostium reichend (wenn Lobektomie nicht möglich)
3. Tracheabifurkationstumore
Thorakoskopie (Lunge, Pleura)
— Tuberkulosechirurgie
— Video-assistierte Thorakoskopie (VATS)
— Nur möglich bei Ein-Lungen-Anästhesie und freier Lungenspalt
— Endoskopische Klammernahtgeräte
— Gleichzeitige Klammerung an zwei Seiten und Durchtrennung
— Am Ende 1 oder 2 Thoraxdrains
Indikationen für VATS
— Gute Erreichbarkeit
— Praktikable Größe
— Exstirpation kleiner, peripherer Lungenläsionen
— Exstirpation benigner Tumore an Thoraxwand bzw. an Pleura visceralis
— Exstirpation benigner gut erreichbarer Mediastinaltumore (zB. Sympathikusneurinom)
— Exstirpation von Perikardzysten
— Abtragung lokalisierter Emphysemblasen bei Spontanpneumothorax
— Volumenreduktionschirurgie der Lunge
— Bei Bronchuskarzinom nicht akzeptiert, da Lymphadenektomie nicht suffizient
Thorakoskopische Lobektomie
— Kleine Thorakotomie (Hilfsschnitt), um das Resektat zu entfernen
— Videounterstützt
— Eher bei Benignen
Sarkom
— Prognose schlechter als Bronchuskarzinom
— Gleiche Resektionskriterien wie Bronchuskarzinom
Lungenmetastasen
— Pulmonale Metastasektomie – Standardverfahren
— Bei erfolgreich behandeltem Primärtumor
— Keine extrapulmonale Metastasen
— Gesamt-5-Jahres-Überlebensrate 20%
— Tumortypabhängig
— Indikationen
— Metastasenresuduen nach erfolgreicher Chemotherapie (zB. Teratokarzinom des Hodens, Osteosarkom)
— Metastasen von chemoresistenten bzw. langsamwachsenden Tumoren
— Pulmonale Herde unklarer Dignität
Metastasektomie
— Lungensegmentenzuordnung
— Nach Zugang Palpation der abgeschalteten Lunge
— Extirbation (1 cm Sicherheitsabstand) oder Keilresektion der Metastasen
— Bei zentralinfiltrierten Tumoren wird lobektomiert
— Pro Seite 10-15 kleine Herde entfernbar
— Primäre Luftdichte der Entnahmestellen
Benigne Tumoren der Lunge
— Meist zufällig entdeckt
— Etwa 3% der Rundherde
— Meistens limitierte Resektion (Enukleation, Keilresektion), selten Lob- bzw Pneumoektomie
— Gute Prognose
Häufige Neoplasien
— Chondrohamartom
— Fibrom
— Lipom
Entzündlicher Pseudotumor
— Chron. entz., lokalisierte Prozesse
Fibrosierung Verdichtungsareale
— Oft auf Malignome verdächtig
— Th: Exstirpation
Spontanpneumothorax
— Spontan
— und infolge juvenilen, lokalisierten Emphysems (kaum ipsilateral rezidivierend) bzw. Narbenemphysems
— diffuse Emphysemformen
— Zentrolobulär (Tendenz zur Neubildung von Blasen)
— Panazinär (schlechteste Prognose, meist bei Alphy-1-Antitrypsin-Mangel)
— Leichtes Stechen, Druckgefühl, starke Schmerzen, Dyspnoe, Hustenstöße – verschlechternd, Spontanatmung Spannungspneumothorax – Dyspnoe, Einflußstau – geringe Auswurfleistung des Herzens
— Symptomatik auch kontralateral auftretend
— Pneumothorax keinen Flugtransport
— Th: Thoraxsaugdrainage (12 cm Sog für eine Woche, geklemmt, nach 24h Drain entfernt), wenn weiter persistierend VATS + mechanische Irritation der parietalen Pleura als Rezidivprophylaxe
— Zigarttenkonsum als Promotor
— Verbot des Tauchsports mit Pressluftgeräten
Emphysemchirurgie
— Isolierte Riesenbullae
— Parenchymrarefizierung und Überblähung isolierte, uni- oder bilaterale Riesenbullae
— Dyspnoe, Ruptur der Bulla Pneumothorax, Einblutung und Superinfektion selten
— Th: Resektion (Anlegen einer Klammarnaht über Widerlagenstreifen (allogenes Perikard, resorbierbarer Kunststoffpatch - luftdicht verschließen!), nach 3-4 Jahre rezidivierend
— Diffuse, nichtbullöse Lungenüberblähung
— Max. Extention des Thoraxvolumens (Tonnenkonfiguration), völlige Abflachung der Zwerchfellkuppeln
— Schwerste Dyspnoe, O2- und Kortisonpflichtig, Kandidaten für Lungentransplantation
— Th: Volumenreduktion
— schlecht perfundierende Areale szintigraphisch identifiziert
— Physiotherapeutische Vorbereitung
— Zugang Sternothomie bzw. bilaterale Thorakotomie, evtl. thorakoskopisch
— Mit Klammarnahtgerät reseziert (widerlagenverstärkend luftdicht verschließen!)
— 3-5 Jahre Transplantationsverzögerung oder noch länger möglich
Kongenitale Lungenfehlbildungen mit Manifestation im Erwachsenenalter
— Zysten und dysplastische Fehlanlagen (oft erst später symptomatisch)
— Bronchogene Zyste
— Intrapulmonal oder mediastinal
— Verdrängungssymptomatik oder Superinfektion möglich
— Bronchopulmonale Sequestration
— Dysplastischer Lungenanteil
— Symptome durch sekundären Bronchusanschluß mit Superinfektion und Hämopnoe, durch Blutung ausdysplastischen Arterien oder evtl. AV-Shunt
— Rö: imponierend als Tumor bzw. zystisches oder bronchiektatisches Areal
— Th: Resektion
Operation
— Eröffnung des Pleuraraums bzw. eine abdomino-thorakaler Zugang
— Manchmal Ausschalten der Lunge auf der operierten Seite – Ventilation über einen speziellen Doppellumentubus über die kontralaterale Lunge
