Ileus (bowel obstruction)

Definition

Der Ileus ist eine Unterbrechung der Darmpassage, eine intestinale Obstruktion, Darmverschluss mit konsekutiver Stauung des Darminhaltes und Distention der Darmwand. Während der Dünndarm prozentuell zu 80% betroffen ist, ist der Dickdarm zu 20% betroffen. Dickdarmileus wird zu 80% durch Tumore verursacht.

Einteilung nach Verlauf

Akut

Subakut

Chronisch

Einteilung nach Art

Einfach

Closed loop

Briden-Ileus

Partiell (Subileus) - Inkomplett

Komplett

Ischämisch

Gangränös

Einteilung nach Lokalisation

Hohe oder tiefe Dünndarmileus

Dickdarmileus

Gemischte Ileusform

Symptome

Akutes Abdomen

Krampfartigen Bauchschmerzen

Meteorismus

Übelkeit/Erbrechen

Wind- und Stuhlverhalten.

Allgemeinzustand?

Dehydrierung?

Elektrolytstörungen?

Ursachen

1-) Mechanisch, die Ursache kann extrinsisch, intraluminal oder intramural sein:

Adhäsionen (Briden)- sieht man intraoperativ wie eine Schnürfurche aus.

Inkarzerierte Hernien: Entzündung, kein venöser Abstrom (hämorrhagische Infarzierung)

Mekonium

Intussusception

Kotballen

Fremdkörper

Gallenstein

Tumore/Metastasen

80% des Dickdarmileus durch Tumore verursacht

Strikturen / Stenosen

Magenausgangsstenose

Therapie: konservativ versorgt.

Volvulus

Sigmavolvulus

Therapie: wird endoskopisch dekomprimiert.

Invagination

Konservative Therapie: Erste Therapiewahl mit Kontrasteinlauf

Operative Therapie: Wenn konservative Therapie nicht erfolgreich ist oder wenn Darmgewebeschaden oder das Bild einer Hohlorganperforation vorliegt.

Würmer

Bezoars: Unverdauliche Substanzen

Pflanzliches wie Fibre, Kerne, Schalen, usw.

Tierisches wie Haare usw.

Unverdauliche Medikamente

Therapie

Medikamentöse Therapie: Erste Therapiewahl, einfache Bezoars lösen sich manchmal von alleine los.

Endoskopische Therapie: Um Darmpassage wieder zu ermöglichen

Operation: In schweren Fällen

Hämatome

Abszesse

Drains

Pankreaszysten

Stomaenge

Enteritis

Closed-loop Obstruktion

Ogilvie-Syndrom

2-) Gastrointestinale Paralyse: Verursacht durch eine Motilitätsstörung, daher spricht man hier von einer Pseudo-Obstruktion. Die Gründe hierfür können auch extraabdominell oder retroperitoneal sein:

Funktionelle Ursachen

spastisch (Bleivergiftung)

Hypokaliämie

Metabolisch

Hypothyreoidismus

Hypoparathyreoidismus

Opiate / Katechoamine

Antihistaminika

Urämie

Anticholinergika

Alphaagonisten

Rückenmarkverletzungen

Schädelhirntrauma

Paralytische Ursachen

Lähmung der glatten Muskulatur mit Stillstand der Peristaltik durch:

Peritonitis

Abszess

Postoperative Komlikationen: Abszess

Pankreatitis

Durchblutungsstörung

Serositis

Vaskulitis

Hämatome (auch retroperitoneal)

Magensaft

Galle

Tumore/Metastasen

Wirbelsäulenfrakturen oder -operationen

Aortenoperation

Ureterkolik

Pyelonephritis

Myokardinfarkt

Pneumonie

Rippenfraktur

Sepsis

Sichelzellanämie

Porphyrie

Chemo- oder Radiotherapie

Ein unbehandelter mechanischer Ileus geht in einen paralytischen Ileus über.

3-) Adhäsionsbedingter Ileus – ADI (engl. ASBO – Adhesive small bowel obstruction), 50% der notfallmässigen Laparotomien, Hier ist wichtig zwischen Ileus anderer Genese und ADI zu differenzieren.

Anamnese: Voroperationen, Strahlentherapie, Hernien (Sensitivität 48%)

Labor: Leukozyten, CRP, Laktat, Volumen- und Elektrolytdefizienz, BUN/Kreatinin

Abdomen-leer mit wasserlöslichem Kontrastmittel

70% Sensitivität bezüglich Ätiologie und Therapie

Osmotische Effekt von wasserlöslichen Kontrastmittel

CT mit oraler Applikation von wasserlöslichem Kontrastmittel

Diagnose

Darstellung von möglichen Strangulationen

Anatomische Darstellung von prästenotischen und poststenotischen Darmabschnitten

Fehlende Passage nach 24 Stunden kann als die OP-Indikation gesehen werden (Ziellinski MD. J AN Coll Surg 2011; 212(6):1068)

Therapie:

Konservative Therapie: 70-90% der ADI beherrschbar

Bei fehlender OP-Indikation

Keine Perforation

Keine Peritonitis

Keine Darmischämie

Vorgezogen

Vor allem wegen hoher Morbidität

Keine orale Nahrungsaufnahme (“Null per os”)

Effektive intestinale (Sonden-) Dekompensation

Dreilumige sind besser, aber sind endoskopisch zu plazieren

Bis zu 72 Stunden kann eine konservative Therapie als adequat gesehen werden

Die operative Therapie ist um ca. 7x höher als bei der konservativen Therapie.

Operation:

Laparotomie mit Dünndarmresektion und Adhäsiolyse

Bei einfachen Fällen primär durch minimal invasive Chirurgie (MIC)

Reduction von Morbidität und Mortalität (Sajid MS, Khawaja AH, Sains P et al. Am J Surg 2016; 212(1):136)

Indikationen:

Deutlicher Transitionspunkt (prästenotischer- versus poststenotischer Darmabschnitt)

Frustraner Therapieversuch mit wasserlöslichem, über der Sonde appliziertem KM

Kontraindikationen:

Patient instabil

Vd. a. diffuse Peritonitis / Sepsis

Vd. a. Dünndarmgangrän / Perforation

Vd. a. diffuse, breitflächige Adhäsionen (CT, Voroperationen)

Andere Genese (Karzinom, Intusuzeption)

Evtl. Konversion auf offene Laparotomie:

Anamnestisch > 2 Mediane Laparotomien

Klinische Zeichen für Peritonitis

Freie Flüssigkeit im CT

Dünndarmdistension > 4cm

Wandödem Dünndarm, Ödem Mesenterium, Zeichen für vaskuläre Stauung in CT

(Quelle WSES - World Society of Emergency Surgery: Bologna Kriterien)

Diagnose

Anamnese: siehe Symptome

Untersuchung:

Inspektion: Blähung

Palmpation: Druckschmerz rechter Unterbauch

Auskultation: Pressstrahlgeräusch, keine Darmgeräusche (Totenstille)

Labor: (CRP, Leukozyten, Laktat)

Sonographie: Pendelperistaltik

Abdomenleer: Spiegelbildungen

CT-Abdomen/Becken: Prästenotische Dilatation, poststenotischer Hungerdarm, Darmwandverdickung

Therapie

Stabilisierung, Aufklärung, stationäre Aufnahme, EKG, Thorax-Rö, Schmerztherapie zB 1 Ampulle Novalgin ad 100ml NaCl, Volumensubstitution z.B. 500 ml Elomel Isoton in der Ambulanz, konservative Therapie mit Stuhlsorge, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, körperliche Schonung, bei Erbrechen Magensonde, Sigmavolvulus wird endoskopisch dekomprimiert, Magenausgangsstenose konservativ versorgt, operative Therapie je nach Klinik und Befunden.

Früher sagte man bezüglich Ileus: „Lass niemals die Sonne über einen Ileus auf- oder untergehen“, wobei das heutzutage nicht immer zutrifft.

Verlauf

Peritonitis

bakterielle Translokation

Pneumatosis intestini

Luft in der Pfortader (Pneumoperitoneum)

Sepsis.

Beispiel OP-Bericht

Indikation: Passagehindernis in der Dünndarmpassage => explorative Operation.

Narkose:

In AITN und

Lagerung:

Rückenlagerung

Vorsicht: Sturzgefahr, stabilisieren auf dem OP-Tisch

Waschen:

Desinfektion (steriles Waschen) und steriles Abdecken in üblicher Art und Weise.

Antibiose:

Antibiotikaprophylaxe mit Zinacef / Cefuroxim1,5 g und Flagyl / Metronidazol 500 mg i.v. Singleshot.

Korrektes Team Time-Out

Eventuell zunächst eine explorative Laparoskopie:

Hautschnitt paraumbilikal links und offenes Eingehen ins Abdomen.

Herstellung des Pneumoperitoneums.

In der Übersichtslaparoskopie zeigen sich diffuse dilatierte Dünndarmschlingen sowie wenig blutiger Aszites in allen 4 Quadranten.

Unter Sicht Einbringen eines 5 mm Arbeitstrokars im linken Unterbauch.

In Kopftieflagerung erfolgt die Mobilisation des Dünndarms aus dem kleinen Becken. Dabei zeigt sich eine bereits nekrotisch veränderte Dünndarmschlinge.

Fotodokumentation.

Entscheid zur Konversion.

Nun erfolgt die mediane Laparotomie mit Linksumschneidung des Nabels etwa bis Hälfte Oberbauch und gesamten Unterbauch unter Exzision evtl. vorhandenen Narben.

Durchtrennen der Bauchwand (oder des Peritoneums auf der anderen Hand zum Schutz vom Darm) mit dem Cauter

Eingehen ins Abdomen und Einbringen des Omnitraktes.

Abstrich Entnahme.

Nun erfolgt die Inspektion des Situs.

Es zeigt sich eine breitbasige Bride zwischen Omentum majus, Colon sigmoideum und Colon transversum. Ein ca. 30 cm messendes Dünndarmsegment ist dadurch stranguliert und bereits nekrotisch. Lösen der Bride.

Nun erfolgt die Dünndarmrevision ab Treitz. 270 cm ab Treitz'schen Band zeigt sich ein scharf begrenztes 30 cm messendes Dünndarmsegment, welches nekrotisch ist. Deswegen Entscheid zur Dünndarmsegmentresektion.

Festlegen der Absetzungsstelle im Gesunden.

Skelettierung des Mesos.

Enterotomie und Herstellen einer antimesenteriale, anisoperistaltischen Seit-zu-Seit Ileoileostomie mit dem 80er GIA Linearstapler.

Darmenden antimesenterial nebeneinander gelegt

einzele Nähte zur Sicherung der Klammerreihe

3 Grundsätze für Darmanastomosen:

Darmenden müssen gut durchblutet sein und

dürfen nicht unter Spannung stehen und

müssen mit sorgfältiger Technik anatomosiert werden.

Absetzen des nekrotischen Dünndarmsegmentes inklusive Enterotomienstellen und

Abgabe zur histologischen Aufarbeitung.

Umwandlungsnaht im Bereich der Absetzungsstelle mit Vicryl 3-0.

Verstärkungsnähte mit PDS 4-0.

Verschluss der Mesolücke mit PDS 4-0.

Inspektion der Anastomose. Diese ist palpatorisch gut durchgängig und zeigt bereits eine beginnende Peristaltik.

Danach Präparation mit der Schere - Die Dünndarmschlingen sind stark distendiert. Konglomeratbildung geborgen

Ileotransversostomie Seit/Seit mittels GIA 80

Die Insertionsstellen mit Safil Einzelknopfnähten verschlossen

Verschluss der Mesolücke mit PDS 4-0.

Inspektion des gesamten Dünndarms

Bei Serosaläsionen evtl einige Serosierungsnähte.

Spülung des Abdomens mit 10 Litern Kochsalzlösung.

Ausgiebige Spülung des Abdomens mit 4 l.

Exakte Blutstillung,

Einlegen eines Blakedrains großkalibrig linksseitlich herausleiten.

Einbringen einer 15er Blake Drainage im kleinen Becken.

Exaktes Legen des Dünndarmes und Doppelschlingenverschluss der Bauchwand.

Verschluss der Faszie mit PDS Loops.

Spülung subkutan mit H2O2.

Subkutane Fortlaufnaht.

Klammerung der Haut.

Hautverschluss mit Klammern.

Trockenverband

Steriler Verband.