📑 Index of this section
Definition
Die Hernien sind Ausstülpungen des Peritoneum parietale mit peritonealen Organen als Inhalt. (giechisch „hernios = Knospe).
Ausstülpung durch Schwächung der Bauchwand oder wenn Drucksituation im Bauch lange hoch bleibt.
0.5-1% der Gesamtbevölkerung, m:f = 2%:0.3%
3/4 sind Leistenhernien
Th: Ausschließlich chirurgisch, evtl bei Darmeinklemmung mit Darmschädigung kann der Eingriff auf die Entfernung der geschädigten Darmschlinge erweitert werden.
15 % der allgemeinchirurgischen Operationen
Rezidirate: 1-3%
Symptomatik
Unterschiedlich
Schwellung, Vorwölbung
Bei Pressen, Husten stärker
Beim Liegen Bruchsack reversibel
Schmerzen v.a. bei
Spannung der Bauchmuskulatur
Heben schwerer Lasten
Stuhlgang
Übelkeit, Erbrechen bei Incarceration
Stuhlunregelmäßigkeiten
Blutabgang
Diagnostik
Anamnese
Palpation im Liegen und Stehen
Sonographie
CT
MR
Abdomenleer bei Verdacht auf Ileus
Hernie: Am Anfang metallischer Klang und dann paralytisch nach Entzündung
Rektal-digitale Untersuchung
Ätiologie
Angeborene Hernien
Angeboren können sein Leistenhernien, wenn z.B. der Processus vaginalis peritonei offen ist. Zwerchfellhernien und/oder Nabelschnurhernien(Omphalocele).
Neugeborene mit zB Leistenhernie bei offenenem proc. vaginalis peritonei
Nabelschnurhernie
Erworbene Hernien
Erhöhter Druck im Abdomen
Erwachsene -> bei Pressen, Husten (COPD), Obstipation
Chron. Opstipation durch Opiate, falsche Ernährung, Stenosen (Tumoren, Entzüngen (chron. rez. Diverticulitis im Dickdarm, Polypen))
Vor der Operation Colonoskopie à Darm abklären
Prostata -> häufig Hernien die Folge
Prostata untersuchen
Trauma
Aszites
Adipositas
Z. n. Operation
Narbenhernien
Parastomale Hernien
Aufbau
Bruchpforte: Bereich wo Ausstülpung durch die Bauchwand durchtritt (eng ist schlimmer (eingeklemmt) als weit)
Bruchhals: Kanal verlängert, muss nicht immer sein
Bruchsack: Definiert die Größe mit dem Inhalt
Bruchinhalt: Sack wird kleiner wenn Inhalt zurücksinkt.
Komplikationen
Bei Nicht-Behandlung:
Allmähliche Vergrößerung der Bruchlücke
Einklemmung des Darmes (Inkarzeration) mit lebensgefährlichem Darmverschluss (Ileus) Akute OP-Indikation in wenigen Stunden
Postoperativ:
Selten (siehe Einleitung)
Serom
Rezidive (inkl. Netzrandbrüche) sind selten aber können vorkommen v.a. durch Übergewicht, Wundheilungsstörung, ungenügende körperliche Schonung, Alkohol und Rauchen. Netzexplantation wenn Infektion besteht.
Fremdmaterial (Netz): Reizergüsse, Unverträglichkeit mit Abstoßung, Einbrechen des Netzes in die Organe, Schädigung des Samenleiters, chronische Schmerzen, Bewegungseinschränkung, bei Frauen Entbindung kann durch Einengung des Beckens durch das Netz erschwert werden, unbekannte Störungen/Krankheiten im Laufe der Jahre durch das Fremdmaterial.
Kompartmentsyndrom mit folgender Wiedereröffnung der Bauchhöhle.
Ausstülpung des parietalen Peritoneums
Präformiert: Nabel, Leistenband oder sekundär z.B. Narbenhernie (diarthrogen, mediane Laparotomie, paramediane Laparotomie) Z. n. OP.
Äußere Hernie: sichtbar von Außen z.B. Inguinalhernie, überschreitet den Bauchraum
Innere Hernie: Bruchsack und Pforte liegen in der Bauchhöhle in einer vorgebildeten Tasche (auch postoperativ oder durch Verwachsungen):
Paraduodenal, Ileocöcal (Mesenterielle Lücke nach Darmentfernung)
Zwerchfellhernien à häufig mit der Refluxerkrankung vergesellschaftet
Postoperativ: unterlassener mesenterieller Verschluss
Je nach Form unterscheidet man äußere und innere Hernien. Die äußeren sind an der Bauchwand, von außen sichtbar und tastbar. Bei den Inneren ist der Bruchsack in einer vorgebildeten peritonealen Höhle, im Bauch, nicht sichtbar
Es gibt verschiedene Formen und Lokalisationen der Hernien, die durch eine Schwachstelle in dieser Region verursacht werden. Je nach Lokalisation unterscheidet man:
Brüche der Narben, entsteht wegen der Dehiszenz der Faszie bei St. n. Operation.
Hernia spuria oder Pseudohernie: Falsche Hernie, hier geht es um einen Eingeweidevorfall ohne peritoneale Auskleidung.
Seltene Hernien
Spiegelhernien (lat. Rectumscheidenregion)
Spieghelhernie (Hernia linea semilunaris oder Hernia ventralis lateralis): Bauchwandhernie im Bereich der hinteren Rectusscheide
Hernia lumbalis (in der Lumbaldreieck)
Hernia perinealis (Beckenbodenhernien)
Im Fossa ischiorectalis
Weitere Hernientypen
Komplette Hernie: Der Bruchinhalt ist von allen Seiten vom visceralem Peritoneum überzogen.
Gleithernie: Bruch mit Organen ohne vollständige Peritoneumüberzug (Coecum, Colon asc. Od. desc., Blase), daher Bruchsack nicht vollständig mit Peritoneum überzogen. (1)
Richterhernie od. inkomplette Hernie: Bruchinhalt von nur einem Teil der Darmwand (2) ohne Passagestörung
Littre Hernie: Sonderform der Richterhernie, Meckeldivertikel wird eingeklemmt. (5)
Vor allem bei Femoral- oder Inguinalhernien
Incarcerierte Hernie od. Stenosierende Hernie : Wo die Darminhalte abgeklemmt werden, Blutversorgung reduziert oder abgeklemmt ist à akutes Zustandsbild à sofort sanieren (chirurgisch) (3)
Hernia accreta: Brucksack mit Bruchinhalt verklebt
Hernia scrotalis: indirekte Leistenhernie, die bis zum Scrotum reicht
Mandlhernie: mehrere Schlingen abgeklemmt (4)
Eventerationshernie: Mehre Organe oder großer Teil des Abdomens im Bruchsack, hernia permagna.
Paraumblicalhernie: Entzündung des Bruchsacks
Amyand-Hernie: Appendicitis in Hernia inguinalis
Degarengeot-Hernie: Appendicitis in Hernia femoralis
Therapie
Eine Hernie wird ausschlieslich durch eine Operation saniert. In manchen Fällen kann auf eine Operation verzichtet werden wie z.b. bei Inoperabilität, grossen Bauchwandhernien, die nicht stören oder kleine Nabelhernie, wobei diese auch inkarzerieren und gefährlich werden können.
Spannungsfreie
Konventionell
Lichtenstein:
Reparation mit einem Kunsstoffnetz
Keine Spannungsmethode, verwendet ein Kunsstoffnetz, Fascia transverslis wird nicht aufgemachtt, nichtresorbierbares Netz längst geschlitzt, umfasst und umbettet Leistenring, Einzelknopfnähte, damit nicht umrutscht.
Plug and Mesh
Komponentenseparetion (Ramirez)
Laparoiskopisch
TEP
TAPP
Meshplastiken
Inlay
Sublay
Underlay
IPOM
Komponentenseperation
Nicht-Spannungsfreie
Bassini:
Schnitt in Leistenregion, Fascie abd. Ex. gespalten, Einzelknopfnähte, Funiculus spermaticus auspräparieren.
Shouldice:
Bildet Schichten, näht Fascie trasversalis in einer Schicht
Mac Vay
Lotheisen
Marcy
Nur durch eine Operation kann eine Hernie therapiert werden:
Offene Operation
Laparoskopische Operation
Durch Füllung der Bauchhöhle mit Kohlensäuregas. Der Eingriff kann jederzeit bei Notwendigkeit auf offene Technik umgestiegen werden.
TAPP – Methode: Endoskopisches transabdominelles Verfahren zur chirurgischen Behandlung von Hernien. TAPP wird vor allem bei Rezidiv-Hernien durchgeführt, kann aber auch primär durchgeführt werden.
Laparoskopisch gemacht, Endoskop unter dem Nabel
Narkose:
Der/Die Patient/in wird in ungestörter Allgemeinnarkose
Lage:
in Rückenlage
steril gewaschen und abgedeckt.
Einbringen eines 10er Trokars subumbilical.
Anlage eines Capnoperitoneums.
Es werden 2 weitere Arbeitstrokare (am re.Unterbauch eine 5er Trokar, am li.Unterbauch ein 10er Trokar) eingebracht.
Rundumsicht des kompletten Abdomens.
Es zeigt sich linksseitig/rechtseitig eine mediale Leistenhernie oder laterale oder eine Femoralhernie.
Es wird das Peritoneum abpräpariert.
Darstellen des Ductus deferens.
Es zeigt sich medial eine Bruchlücke
ein präperitoneales Lipom.
Dieses wird präpariert und zur Histologie eingesandt.
Es wird ein TiMesh light 10x15cm zurechtgeschnitten und
mittels laparoskopischem Klammergerät medial am Os pubis fixiert, nach lateral ausgestreift und nochmal ventral mit 2 Einzelknopfklammern fixiert.
Das Peritoneum wird mit V-lock Faden in fortlaufender Nahttechnik verschlossen.
Entfernen der Trokare unter Sicht.
Die Faszie wird mittels 1er Polysorb 2 Einzelknopfnähten umbilical sowie im li.Unterbauch verschlossen.
Die Cutis wird mit Surgipro 4.0 in fortlaufender Nahttechnik verschlossen.
Steriler Wundverband.
TEEP (Total Extraperitoneale Patch Plastik): Spezielles Kunstnetz wird endoskopisch zwischen Bauchfell und Muskelschicht eingelegt. Hier wird die Bauchhöhle im Gegensatz zu TAPP gar nicht eröffnet. Der Eingriff kann ambulant oder in kurzfristigem stationären Aufenthalt durchgeführt werden.
Ursachen: Bei Kindern unvollständige Bauchdeckenverschluß (unvollständiger Verschluss des Proc. Vaginalis peritonei = Processus vaginalis peritonei persistens), was auch zu einer indirekten Leistenhernie oder Hydrozele testis führen kann; Bei Erwachsenen meist erworben; Bauchdeckenschwäche (Haselbach-Dreieck) zB bei erhöhtem abdominellem Druck, die schwer heben, Bierheberkrankheit, eher Männer betroffen.
80% der Bauchwandhernien
Symptome: reponible Vorwölbung, Schmerzen, intestinale Passagestörung, Inkarzeration zu 90% sind Männer betroffen (Schwachpunkt im Unterleib wo der Samenstrang die Bauchhöhle verlässt)
Diagnostik: klinische Untersuchung (starke Schmerzen, DD: Coxarthrose), Sonographie
Inguinalhernie:
Hernie über Leistenband à Inguinalhernie
Femoralhernie à unter Leistenband
Obturalhernie à durch Foramen opturatorium
Kann bis ins Scrotum reichen
Im Liegen versuchen zu reponieren
Einteilung
Mediale Leistenhernie à direkte Vorwölbung der Bauchdecke
Laterale Leistenhernie à indirekt durch den Leistenkanal kommt die Hernie
Therapie: gegebenenfalls Reposition, Elektivoperation: Standartverfahren, Shouldice-Reparation, Notfalloperation bei inkarzerierter Hernie, Bruchband obsolet, Hernie kann nur operativ saniert werden.
Die Vorstellung in unserer Sprechstunde erfolgte bei Inguinalhernie links. Auf Grund der xxx-Situation ist ein minimalinvasives Vorgehen nicht möglich. Wir haben darum ein offenes Vorgehen nach Lichtenstein besprochen. Radiologisch konnte im CT unter Valsalva eine femorale Komponente der Hernie ausgeschlossen werden.
Herr oder Frau xxx wurde über die Operation, Risiken und mögliche Komplikationen wie unter anderem Infektion, Blutung, Wundheilungsstörung, Serom, Rezidiv, chronische Schmerzen, Hyp-/Dysästhesie aufgeklärt. Das perioperative Risiko einer Verschlechterung der vorbekannten xxx ist er/sie sich bewusst. In Rücksprache mit den behandelnden xxx planen wir darum eine postoperative Überwachung auf der IMC.
Der Patient/in war mit dem Vorgehen einverstanden und willigte mündlich und schriftlich in die vorgeschlagene Operation ein.
Anästhesie:
Spinalanästhesie
Lage:
Patient/in in Rückenlage
Desinfektion und Abdeckung in üblicher Art und Weise.
Antibiose:
Präoperative Single shot Antibiotikaprophylaxe mit Zinacef 1.5g. i.v. (1,5 g Cefuroxim i.v. )
Single-Shot Antibiose mit 1,5 g Cefuroxim i.v.
Korrektes Team-Time-Out.
Team-Time-Out ohne Friktionen
Hautschnitt:
Ca. 5 cm Inguinaler Hautschnitt ca. 1.5 Querfinger oberhalb des Lig. inguinale rechts/links im Verlauf der Hautspaltlinien.
Hautschnitt im Verlauf der Hautspaltlinie über dem Leistenkanal rechts/links.
Subcutanes Gewebe mit Strom durchtrennt.
Durchtrennung der Subcutis.
Darstellung und Längstdurchtrennung entlang der Fasern der Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis lateral von Tuberculum pubicum.
Spaltung der Externusaponeurose in Faserrichtung.
Präparation bis auf die Externusaponeurose und Spalten derselben/der Externusaponeurose in Faserrichtung.
Darstellung und Anschlingen des Funiculus spermaticus/des Lig. rotundum.
Samenstrang wird stumpf präpariert.
Gesichtete Nervenfasern werden koaguliert und reseziert
Es stellt sich eine kombinierte direkte und indirekte Inguinalhernie dar. Dem Ligament entlang verläuft ein kleiner indirekter Bruchsack sowie ein grosseres Lipom mit Ursprung am inneren Leistenring.
Der Bruchsack der Hernie wird frei präpariert
Reposition der Hernie ins Abdomen und Raffen der ausgedünnten Transversalisfaszie mittels Polysorb.
Das Lipom sowie der Bruchsack werden an der Basis unter Durchstechungen ligiert und abgetragen.
Koagulation des Lig. rotundum und ebenfalls Durchstungsligatur und Resektion.
Spülen der Wunde und Kontrolle der Hämostase welche gegeben ist.
Handschuhe wechseln
Change gloves
Zuschneiden eines Versatex-Netzes auf die anatomischen Verhältnisse.
Fixation des Netzes mit Maxon 2.0 /Prolene fortlaufend am Leistenband bis lateral des inneren Leistenringes.
Ein zugeschnittenes Ultrapro Netz wird mittels fortlaufende Naht mit Prolene mit ausreichender medialer Überlappung an den Unterrand des Leistenbands fixiert.
Rekonstruktion des inneren Leistenringes durch Überschlagen der kranialen und kaudalen Netzlefze und Fixation mit Maxon 2.0/Prolene 2.0 .
Fixation des Netzes auf dem M. obliquus internus mittels EKN.
die kraniale Fixation mit lockeren EKN erfolgt mit Vicryl.
Kontrolle der Hämostase welche gegeben ist
Verschluss der Externusaponeurose mittels fortlaufender Vicryl/ Polysorb 2.0 Naht nach Kontrolle der Hämostase.
Subkutane Adaptation mit Vicryl.
Intrakutane Hautnaht.
Oder Subkutannaht gefolgt von Hautnaht mit Biosyn 4.0./Monocryl 4.0 /Monosyn 4.0
intrakutan fortlaufend.
Eventuell:
Infiltration mit Bupivacain im Verlauf des N. ilioinguinalis sowie im Bereich des Tuberculum pubicum.
Steristrips.
Steriler Verband.
Wundverband.
Fragmin 2500 I.U. s.c. ab 6 Std postoperativ.
Kost und Mobilisation frei.
Analgesie bei Bedarf
Kein Heben von Lasten über 5 kg für zwei Wochen/ 6 Wochen.
Wundkontrolle in der hausärztlichen Praxis ca. 1 Woche postoperativ.
Bei resorbierbarem Fadenmaterial entfällt die Fadenentfernung.
Klinische Abschlusskontrolle in der (Hernien-)Sprechstunde 6 Wochen postoperativ.
Prognose: Rezidivrate: 1-15 %, Letalität: 0,1-0,2 %
Lage:
Patient in Rückenlage.
Anästhesie:
Allgemeine Intubationsnarkose
Abdecken und Desinfektion in gewohnter Art und Weise.
Antibiose:
Präoperative Single shot Antibiotikaprophylaxe mit Zinacef 1.5g. i.v. (1,5 g Cefuroxim i.v. )
Single-Shot Antibiose mit 1,5 g Cefuroxim i.v.
Team time out.
Eingehen durch eine kleine 1cm vertikale Inzision unmittelbar unterhalb des Nabels.
Darstellen der Rektusscheide, welche quer inzidiert wird.
Inzision in der vorderen Rektusfaszie.
Bei sehr dünner Bauchdecke ist der Einstieg in den präperitonealen Raum äusserst schwierig.
Auseinanderdrängen der Rektusmuskulatur und Vorschieben des Optiktrokars stumpf über dem hinteren Faszienblatt.
Bei korrekter Lage des Trokars 11-12mm Insufflieren von CO2 bis zu einem Druck von max. 14 mmHg.
Einführen des ersten Arbeitstrokars rechts paramedian.
Dissezieren des präperitonealen Raumes.
Der präperitoneale Raum ist deutlich verklebt und die Präparation bis zur Symphyse erschwert.
Primär Darstellen der Symphysen-Hinterfläche und davon ausgehend Präparation nach links lateral.
Unterhalb der epigastrischen Gefässe Eingehen in die Fossa iliaca.
Breitflächiges Abschieben des Peritoneums von den Bauchdecken und bei gut übersichtlichen Verhältnissen Einbringen des zweiten Arbeitstrokars links hochlateral.
Es zeigen sich die Inguinalhernien beidseits, rechts grösser als links. Zunächst folgt die vollständige Präparation des inneren Leistenringes rechts. Das Peritoneum wird breitflächig nach ventral abgeschoben. Nun gleiches Vorgehen auf der linken Seite.
In der Folge Darstellen des inneren Leistenringes. Dabei werden Vas Deferens und Gefässnervenbündel befreit. Davon lässt sich ein indirekter Bruchsack von den Strukturen loslösen und ins Abdomen reponieren. Medial sind die Verhältnisse stabil. Analoges Vorgehen auf der rechten Gegenseite. Auch hier findet sich eine indirekte Hernie, die problemlos ins Abdomen reponiert werden kann.
Bei gut übersichtlichen und bluttrockenen Verhältnissen Einbringen der Netze. Es werden 2 DMAX Mesh Netze 10x15 cm verwendet, welche problemlos vor der Bauchwand ausgebreitet werden und medial angetackert. Nach lateral wird das Netz breitflächig ausgestrichen. Alle aktuellen und potentiellen Bruchpforten sind gut und breit abgedeckt.
Zum Schluss sind die Verhältnisse sehr übersichtlich und stets bluttrocken, so dass wir die Netzprothesen einbringen können. Wir verwenden je ein 3D Mesh der Grösse Large und platzieren die Netze vor der vorderen Bauchwand. Damit lassen sich alle aktuellen und potentiellen Bruchlücken gut uns sicher abdecken. Medial und entlang der ventralen Netzkante Fixieren mit einigen AbsorbaTack.
Desufflieren des präperitonealen Raumes unter Sicht. Dabei legt sich das Peritoneum schön an die Netze und an die vordere Bauchwand an. Das Netz bleibt distal platziert und sie schlägt nicht um.
Bei nach wie vor gut übersichtlichen und bluttrockenen Verhältnissen, Desufflieren des präperitonealen Raumes. Dabei legt sich das Peritoneum schön ans Netz und an die vordere Bauchwand an.
Entfernen der Trokare
und Verschluss der Inzisionen, wobei die Faszie am infraumbilikalen Zugang mittels Vicryl 2-0 verschlossen wird.
Verschluss der Faszienlücke am Nabel mit einer Vicryl-Flaschenzugnaht.
Abschliessend Hautverschluss mittels Monosof 4-0 EKN.
Atraumatischer Wundverschluss.
Wundverband
Belastung nach Massgabe der Beschwerden für 2 Wochen, spätestens dann volle Belastung erlaubt.
Belastung der Bauchdecke ab Wundheilung.
Dauerkatheter bis morgen früh.
Fadenentfernung 10 - 14 Tage postoperativ.
Klinische Nachkontrolle in sechs Wochen in der Sprechstunde.
Redzivrate unter 1 %
Ursache: Schwäche der Fascia transversalis
Fascia transversalis wird durch ein Kunststoffnetz verstärkt, welche zwischen Externusaponeurose und M. obliquus internus zuliegen komm.
In ungestörter Allgemeinnarkose nach sterilem Waschen und
Abdecken ein ca. 6 cm lang Hautschnitt (skinn insicion) zwischen Tuberculum pubicum (pubic tubercle) und Spina iliaca anterior superior (Anterior superior iliac spine) und oberhalb paralel zum Leistenband.
Präparation in die Tiefe. Epigastrischen Gefäße werden ligiert. (Ligation fuperficial epigastric vein), Opening Scarpa`s fascia.
Es findet sich eine aufgebrauchte Externusaponeurose. Durchtrennen der Externusaponeurose. (Opening external oblique aponeurosis, following fibre direction, avoid nerve damage, Identifying Poupart`s ligament). Es findet sich nun ein großer direkter Leistenbruch. (Schonung und Anschlingung des N. ileoinguinalis (ileoinguinal nerve), Aufsuchung und Anschlingung des N. ileohypogastricus.
Stumpfe Unterfahrung des Samenstranges (Isolating spermatic cord) Anschlingen des Samenstrangs. Identifizierung und Anschlingung des R. genitofemoralis (Genitofemoral nerve: Genital branch)
Spaltung der Cremasterfasern (Dissecting spermatic cord)
Abpräparation des präperitonealen Lipoms (preperitoneal Lipoma), das an der Basis abgetragen wird.(Ligate preperitoneal lipoma, at the internal ring) Einschicken zur Histologie.
Identify and isolate hernia sac (peritoneum). Nun Trennen des Bruchsacks vom Samenstrang. Es zeigt sich, daß es sich um eine direkte Leistenhernie re. handelt.
Es wird nun der Bruchsack samt Inhalt reponiert. (Repositioning hernia (do not transect)
Prepare mesh (app. 7x14cm), Identify lateral rectus border (conjoint tendom). Es wird nun ein Kunststoffnetz vorgelegt und in typischer Weise unter die Externusaponeurose platziert.
Der erste Naht mit über dem Tuberculum pubicum, um ein ein mediales Rezidiv sicher zu meiden. (First suture on lateral rectus border, not on pubic tubercle). . (Tie securely but not too tight, Then over (not through) pubic tubercle) Das Periost muss sicher nicht mitgefasst werden.
Netz mit Fortlaufnaht an der Unterrand des Leistenbandes genäht, (Attach lower part to Poupart`s ligament (big steps, small bites), Proceed until just beyond the internal ring, Sizing mesh) Finalize mesh position (tension free)
Die andere Seite des Netzes wird auf der Aponeurose des M. obliquus internus fixiert. Secure upper part with single sutures (beware of iliohypogastric nerve)
Rekonstruktion des Cremasters. Verschluß der Externusaponeurose mit Einzelknopfnähten oder in Fortlaufnaht. (Closing external oblique aponeurosis)
Subcutannähte, (Closing Scarpa`s fascia)
Hautnähte, (Skin closure)
Postoperative local Anaesthesia
Verband.
Spalten der Faszie transversalis. Nun Verschluß der
Hernie nach Bassini von medial nach lateral mit 2er Ethibond,
wobei die erste Naht durch das Pecten ossis pubis geführt wird.
Verschluß der Hernie. Exakte Blutstillung, Reposition des
Samenstrangs. Raffen und Verschluß der Externusaponeurose mittels
Dexon in Einzelknopfnahttechnik. Exakte Blutstillung, Einlegen
eines Redondrains Char. 10, Subcutannähte, Hautklammern,
Druckverband.
Fascie transversalis durchspalten: Bassini und Shouldice
Beide Spannungsmethoden à Einschränkung der Funktionalität
Reparation nach Rutkow mit Plug und MESH
Fallbeispiel
Hernia inguinalis lateralis dexter / sinister
Definition: Lateraler Leistenbruch, Bruch im Bereich des Leistenkanals
Anamnese: Der Patient kommt wegen Beschwerden sowie Schwellung im Bereich der Leiste rechts / links.
Befund: 8x8 cm große Inguinalhernie rechts / links, gut reponierbar, im Pressversuch tastbar, keine Inkarzeration, keine Schmerzen, Stuhl anamnestisch bland, derzeit keine weiteren Beschwerden.
Therapie: Die Therapie erfolgt durch eine Herniotomie mit Plug und Netz. Allgemeinnarkose > subcuatane Infiltration mit einem Lokalanaestheticum > dann macht man eine Hautincicion inguinal rechts / links > Subcutanes Gewebe mit Strom durchtrennt > Darstellung und Längstdurchtrennung entlang der Faser der Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis lateral von Tuber pubicum > Samenstrang wird stumpf präpariert > Spaltung der Kremasterfasern, die den Samenstrang umhüllen > Darstellung sowie Eröffnung des Bruchsackes und Abtragung sowie Durchstechungsligatur desselben oder Einlegen eines Pluges und Fixirung dieses mit nicht resorbierbaren Nähten > Anlegung eines Netzes > Fixierung ans Leistenband und Bauchdecke > Verschluss der Aponeurose und des Musculus obliquus externus abdominis > schichtweise Wundverschluss > Betaisotona-Lösung > Hautnähte oder intracutane Nähte > Wundverband
Procedere: Schmerztherapie, Wundkontrollen, Nähteentferung nach ca. 10 bis 12 Tagen möglich
Epigastrische Hernie (von Nabel bis Sphoid)
Ursachen: wie bei Nabelhernie des Erw. zB. Rectusdiathase: Außenwander Stehen der Rektummuskulatur, es ist Anfang einer epigastrischen Hernie, oberhalb des Nabels entlang der Mittellinie, mit Narbenhernien machen sie zusammen 5% der Hernien aus.
Symptome: reposible Geschwulst, Schmerzen, intestinale Passagestörung, Inkarzeration
Diagnose: wie bei Nabelhernie des Erw.
Therapie: wie bei Nabelhernie des Erw., Naht auf Stoß, Mayo-plastik, wo die Bauchdecken überlappen geschloßen werden.
Prognose: wie bei Nabelhernie des Erw.
Ursachen: angeboren wie bei Schenkelhernien, erworben: erhöhter intraabdomineller Druck (Bierbauch)
Symptome: Reponible Vorwölbung, Schädigung der Haut, Inkarzeration, intestinale Passagestörung, Schmerzen, reponible Vorwölbung
Diagnostik: wie Schenkelhernie
Therapie: operativer Bruchlückenverschluss Stoß auf Stoß
Prognose: gut, Rezidivrate hoch: 2-5 %, Rezidivrate hängt vom intraabdominellen Druck ab à Netzverstärkungen
Narbenhernie ist eine erworbene Hernie vor allem nach einer Laparotomie. Sie tritt ein wenn nach einer Operation die Muskelhaut(Faszie) nicht oder lückenhaft verheilt. Sie ist die häufigste Hernie der vorderen Bauchdecke. Bei 10-20% der Patienten tritt es vor allem bei St.p. medianer Laparatomie.
Das Risiko steigt nach wiederholten Bauchoperationen.
Adipositas
Wundheilungsstörung
Mediane Laparoskopien
Eiweiß-, Vitaminmangel mit Heilungsstörungen, Tumorerkrankung, Stoffwechselerkrankungen
Bindegewebsschwäche
Narbenhernie wird abgetragen und auf Stoß genäht oder auch eine Doppelung gemacht, Kunststoffnetze sind hier nicht wegzudenken. Bruchband und Stützkorsette sind auf die Dauer eher schädlich, fördern Muskel- und Gewebsschwäche.
Je nach Größe der Lücke meistens während der Operation entschieden, für welche Methode man sich entscheidet.
Direktverschluss: Die Lücke wird freigelegt und die Bauchwandschichten werden direkt genäht.
Faszienplastik: Die Muskelfaszie wird übereinander gelegt und genäht zur Verstärkung v.a. bei Brüchen mit mäßiger Spannung
Implantation eines Kunststoffnetzes: Bei Brüchen über 4 cm Durchmesser oder zur Verstärkung der Bauchwand werden meistens nichtauflösbare Kunsstoffnetze eingesetzt. Diese werden außerhalb des Bauchfell unter der tiefen Bauchmuskulatur eingenäht (Sublay) oder seltener auf der Muskelhaut (Onlay) oder beide Methoden.
Laparoskopisch: Nichtresorbierbarer Kunststoffnetz wird zwischen Muskel und Bauchfell eingeplanzt (TAPP) oder ohne die Bauchhöhle aufzumachen endoskopischer total extraperitonealer Narbenbruchverschluss (TEPP) durch eine Netzimplantation zwischen Bauchfell und Muskelhaut.
Ursachen: angeboren: inkompletter Bauchdeckenverschluss, meist erworben Bauchdeckenschwäche mit Erweiterung der Lacuna vasorum, eher Frauen (zu 75% Frauen betroffen); 10 % der Hernien, Brucksack unter dem Leistenband durch die Gefäßlücke des Oberschenkels in den Oberschenkel.
Symptome: Schmerzen, intestinale Passagestörung, Inkarzeration
Diagnostik: klinische Untersuchung, Sonographie
Therapie: Operativer Bruchlückenverschluss über inguinalen kruralen Zugang, Notfalleingriff bei Inkarzeration
Prognose: gut, Rezidivrate: 2-15 %, mit resorbierbarem Nähtmaterial steigende Rezitivrate, Letalität: elektive Eingriffe < 0,2 %, bei Inkarzeration 10 %
Operative Therapie
Freipräparation und Darstellung des Bruchsacks, Inhaltes und der Bruchpforte
Reposition des Bruchinhaltes
Nach Inspektion des Inhaltes: Belassen, Lösen von Verwachsungen, evtl Teilresektion, Verwachsungen wenn vorhanden müssen gelöst werden, Danach wird eine Plastik gemacht, Bauchdecke verstärkt, damit es wieder nicht auftritt.
Rekonstruktion
Fascienverdoppelung, Verschluss auf Stoß
Nichtresorbierbares Nahtmaterial
Damit die Narbe ganz fest wird à 6 Monate
Kunststoff-Verstärkungen: Netz, Patch
Onlay (außen auf die Fascie)
Sublay (im Bauchraum, direkt über Peritoneum oder im Bauch drinnen)
Interponat (wenn keine Bauchdeckenmuskulatur oder starke Fascien)
Plastische Deckversorgung
Laparoskopisch machbar wenn Arbeitsplatz im Bauchraum vorhanden (keine Kalzifizierungen)
Bei inkarzerierten Femoralhernien kann man auch so eine Art „offene TAPP“ machen, wo man das Peritoneum parietale intraabdominell öffnet und ablöst, dann ein Netz hineinlegt und das Peritoneum wieder zumacht.
Operation: Explorative Laparotomie, Femoralhernienverschluss nach Stoppa rechts
Ggf. Darmresektion
Ggf. Stoma-Anlage
Ggf. Schnitterweiterung falls schon eine Wunde besteht.
Lagerung: Frei
Mobilisation: Frei
Belastung: Lasten-Hebe-Verbot > 10kg, Dauer 6 Wochen
Kost: Tee schluckweise, Kostaufbau und Magensonde gemäss Darmfunktion
Hautnaht: Klammern entfernen 10d p.o.
Drainagen: Jackson-Pratt, Funktion Blutungsdrain angenäht, belassen für 48h p.o.
Verband: aseptisch, 1. VW 7d p.o.
Thromboseprophylaxe: Fragmin, OAK ab 4. p.o. Tag
Antibiotika: Keine
Treten meistens im Ausschluß an Operationen, die kann man abklären mit Sonographie, heute nur mehr mit CT abgeklärt.
Einteilung
Zwerchefell-Hernien
Einteilung
Hiatus-Hernien
Axiale Gleit-Hernie
Paraösophageale Hernie
Hernia diaphragmatica sternocostalis/parasternalis
Rechts (Morgagni-Hernie)
Links (Larrey-Hernie)
Beidseits
Hernia diaphragmatica lumbocostalis (Bochdalek-Hernie)
Diagnose
Klinik
Rö-Thorax
Durchleuchtung
CT
Therapie
Operativ
Bei Einklemmung
Konservativ
Paraduodenale Hernien
Einteilung
Hernia mesentericoparietalis sinistra (Treitz-Brösicke-Hernie)
Hernia mesentericoparietalis dextra ohne Malrotation (Treitz-Neumann-Hernie)
Hernia mesentericoparietalis dextra mit Malrotation
Diagnose
Klinik
Rö-Thorax
Durchleuchtung
CT
Intraoperativ
Therapie
Operativ
HIATUSHERNIE mit Upside down stomach
Operation: (Laparatomie), Bruchsachresektion, (Magen und die durch Bruchpforte in das Thorax verlagerte Querkolon muss rückverlagert und der Bruchsack reseziert und eine vordere Hiatusplastik durchgeführt werden). Bauchbinde muss für einen Monat tgl. und nachher 2 Monate tagsüber und bei Phasen mit Husten getragen werden. Im Schluckakt sollten orthotope anatomische Verhältnisse vorliegen.
Definition: Komplette Dehiszenz aller Bauchdeckenschichten.
Ursachen:
Langanhaltende Bauchdrucksteigerung; verminderte Heilung; überdehnte oder geschwächte Bauchdecken.
Postoperativ (keine Heilung der Narben, von Verletzungen im Bauchraum)
Posttraumatisch (Perforierende Verletzungen des Bauchraumes)
Behandlung:
Akut: Operation: Inspektion der Bauchhöhle um mögliche Ursachen zu beseitigen; Anfrischen der Wundränder; entlastende vom Wundrand entfernte Nähte; erneuter Bauchdeckenverschluss; postoperatives Bauchmieder oder eine elastische Leibbinde
Chronisch: münden in einem Narbenbruch; frühestens nach einem halben bis einem Jahr operativ versorgt
Fragen
Was sind spannungsfrei und nicht-spannungsfreie Operationsmethoden der Hernien?
