Breast tumors

Einteilung

Gutartige Tumoren der Brust

LIPOME: Gutartige Tumoren des Fettgewebes

FIBROME: Gutartige Tumoren des Bindegewebes, verwachsen nicht mit der Unterlage

ZYSTEN: Mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume, verwachsen nicht mit der Unterlage

Bösartige Tumoren der Brust (BRUSTKREBS): Syn. Mammakarzinom, lat. Mamma carcinoma, engl. Breast cancer or carcinoma of the breast)

Brustkrebs

Definition

Maligne (bösartige) Tumor der Brustdrüse. Zellen wachsen unkontrolliert und invasiv. Tumorzellen können über Blut und Lymphe in andere Körperregionen gelangen und Metastasen (Tochtergeschwulste) verursachen.

Epidemiologie

32 % aller Krebserkrankungen der Frau in Österreich. Häufigste Krebserkrankung bei den Frauen, jede 7. Bis 10. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs. 171 pro 100 000 Einwohner erkranken jährlich an Brustkrebs. Brustkrebs ist in Asien und Afrika seltener verglichen mit Industriestaaten. Mittleres Erkrankungsalter ist bei 62. Frauen unter 35 Jahren sind selten betroffen. 1% der diagnostizierten Fälle sind Männer (m:w=1:100 ) [5]

Inzidenz gleichbleibend, Mortalität abnehmend

Am häufigsten ist der obere äußere Quadrant betroffen (50%). 20% um die Mamille, je 10 % die anderen Quadranten. Wenn mehrere Knoten in einem Quadranten ist es ein multifokaler Befall. Wenn mehrere Quadranten betroffen dann ist es ein multizentrischer Befall.

Die Metastasierung erfolgt lymphogen oder hämatogen und betrifft der Häufigkeit nach: Lymphknoten (vor allem der Achsel. Die in den inneren Quadranten liegenden Tumoren metastasieren Lymphknoten entlang der A. thoracica interna), Knochen, Lunge, Leber, Nebenniere, Gehirn.

Symptome

Schmerzen

Auffälliger Palpationsbefund

Sekretion aus der Mamille

Differenzialdiagnosen

Mastitis

Fibroadenom der Mamma

Mastopathie

Milchgangspapillom

Diagnose

Palpation: Tastbefund der Brust (unschaftbegrenzter Knoten, verwachsen mit der Unterlage) und Achselhöhle (Lymphknotenvergrößerungen)

Inspektion: Bei retromamillären Formen kommt es zur Retraktion der Mamille und zu Hauteinziehung, Orangeverfärbung der Haut über dem Tumor, Ulzerationen der Haut bei fortgeschrittenen Tumoren (exulceriertes Karzinom), Asymmetrie der Brust

Sonographie: Wenig entscheident bei DCIS

Mammographie: Verkalkung, vor allem bei DCIS

MRI: Vor allem bei DCIS

Stanzbiosie, Vakuumbiopsie: Vor allem bei DCIS

Tumormarker

CA 15-3, CEA

Histologie

Adenokarzinome (95%?), die vom Epithel der terminalen ductulolobulären Einheit ableiten

Invasiv

Invasives ductales Mammakarzinom (80%)

Invasives lobuläres Mammakarzinom (10%)

Tubuläres Mammakarzinom

Muzinöses Mammakarzinom (2%)

Medulläres Mammakarzinom (5%)

Nicht-Invasiv (Carcinoma in situ)

Ductales carcinoma in situ (DCIS): Nicht obligate Präkanzerose

Prolieferierende Erkrankung des Brustdrüsengewebes, die auf die Milchgänge beschränkt ist, ohne Durchbruch der Basalmembran, daher keine Metastasierung

Wichtigster Risikofaktor ist Alter

Hohe Inzidenz zwischen 70. Und 79. Lebensjahr

Einteilung der Kernmalignität (Aggressivität):

Low-grade

Intermediate

High-grade

Paget-Karzinom

Atypische duktale Hyperplasie (ADH): Präkanzerose

Inflammatorisches Mammakarzinom

Ductale Karzinome (wie Milchgangsepithel)

Lobuläre Karzinome (wie Drüsenläppchen)

Stadieneinteilung nach TNM-Klassifikation

1-) T für Tumorausdehnung

T0: kein Tumor nachweisbar TIS: Carcinome in situ, keine Invasivität T1: bis 2 cm Tumorgröße

T1a: 0,1-0,5 cm Tumorgröße

T1b: 0,5- 1 cm Tumorgröße

T1c: 1-2 cm Tumorgröße

T2: 2-5 cm Tumorgröße T3: > 5 cm Tumorgröße T4: jede Größe auf die Brustwand und/oder Haut

T4a: Brustwand

T4b: Ulzerationen und Ödeme der Haut

T4c: 4a und 4b

T4d: Inflammatorisches Mammakarzinom TX: Primärtumor nicht beurteilbar

2-) N für Lymphknotenmetastasen

N0: keine LK betroffen N1: 1-3 LK in der Achsel betroffen (Level I und II) N2: 4-9 LK in der Achsel betroffen

N2a: Befall eines axillär unverschieblichen Lymphknotens

N2b: Befall eines Lymphknoten an der A. thoracica interna N3: >= 10 LK in der Achsel oder unter/über Clavicula betroffen (ipsilateraler Clavicula: Level III),

NX: Regionären Lymphknoten nicht beurteilbar

3-) M für Fernmetastasen M0: keine Fernmetastasen M1: Fernmetastasen vorhanden (Lunge, Leber, Knochen): Lebenszeitverlängerung, psychisch und körperliche Stabilisierung der Lebensqualität

Therapie

1-) Operation: Amputation oder Ablation mit axillärer Lymphknotendissektion

Hier läuft das thorakodorsaler Gefässnervenbündel

Nervus thorakodorsalis

A/V thorakodorsalis

Axilläre LK-Dissektion: Level I-III?

Quadrantenresektion: Bei TIS, Tumoren <= 3cm, 2 cm Sicherheitsabstand, Entfernung des Sentinel-Lymphknotens

Bei DCIS

Bei größeren Befunden bzw. bei Invasivität Sentinel-Lymphknoten entfernen

Eine adjuvante antihormonelle und/oder Radiotherapie (Risiko für ein Rezidiv um 55% reduziert) empfohlen (Studien: NSABP-17, European Organization for Research and Treatment of cancer-EORTC), wobei kein Überlebensvorteil

(laufende Studien: COMET-Studie)

Radikale Mastektomie: Bei Tumoren >= 3 cm, Befall der Mamille, multizentrische Tumoren oder Hautinfiltrationen.

Rekonstruktion

Sofortrekonstruktion mit Eigengewebe oder Implantat:

bei gutem Hautmantel, strenge Patientenselektion

Erhöht Lebensqualität, spart Kosten

Kein hoher Lokalrezidiv oder schlechteres Überleben

Kontroindikationen:

Inflammatorisches Karzinom

Unvollständige Entfernung des Tumors

Starke Raucher

Vorangegangene Radiatio

Ausgeprägte Adipositas

Relative Kontroindikation:

Postmastektomiebestrahlung (Wundnekrosen mit Verlust des Implantates sowie schlechtem kosmetischem Ergebnis)

2-) Zytostatika

NW: Blutbildveränderungen, Organschäden

3-) Hormontherapie: Wenn Hormonrezeptoren positiv sind zB. mit einem Antiöstrogen, Aromatasehemmer, GnRH Analogon, …

NW: Thrombosen, Osteoporose

4-) Strahlentherapie

NW: Lymphödem, Lungen- und Herzprobleme

5-) Krebsimmuntherapie

6-) Bei Patienten mit Her2 neu pos. Rezeptoren Therapie mit Thyrosinkinasehemmer Lapatinib

Risikofaktoren

Alter

Erbliche (5-10 % der Patienten) <Honrado et all, The molecular pathologyy of hereditary breast cancer: genetic testing and therapeutic implications, Modern Pathology, 2005), (Meindl et all, Genetik des familiären Brust- und Eierstockkrebses: Paneldiagnostik – Möglichkeiten und Grenzen, medgen 2015>

Mutation in den Genen BRCA1 und BRCA2:

Brustkrebsrisiko von 85%

Erhöhtes Risiko für andere Krebsarten

Eierstockkrebs (45%)

Männer höheres Risiko für Bruskrebs, Prostatakrebs (bis 40%) <Schörghofer D, Genetik des Prostatakarzinom, 2019>

Pankreaskarzinom (unter 10%) <Teller P, Management oft he asymptomatik BRCA mutation carrier, 2010>

Einfluss auf Therapieplanung sowie Therapie mit PARP-Inhibitoren

Bei BRCA1 oder BRCA2 Positivität:

Regelmässige MRI-Untersuchungen

Jährliche Mammographien sowie halbjährliche Vaginaluntersuchungen ad dem 35 Lebensjahr

Aufnahme in die Prostatakrebsfrüherkennungsprogramm sowie Abtasten der Brust bei Männer ab dem 40. Lebensjahr

Weitere Mutationen als Brustkrebsrisiko in den Genen: ATM, CHEK2, NBN, PALB2, PTEN und TP53. Weiters CDH1 (hohes Risiko für diffuses Magenkarzinom und lobulärer Brustkrebs) sowie Mutation in STK11-Gen. <  (Shulman et all, Hereditary breast and ovarian cancer (HBOC): clinical features and counseling for BRCA1 and BRCA2, Lynch syndrome, Cowden syndrome, and Li-Fraumeni syndrome. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 2010>

Wichtig für die Therapie der Brustkrebspatienten

Hochrisiko-Gene mit einem Risiko über 40%: BRCA1 und BRCA2, PTEN, TP53

Mastektomie bevorzugt

Operation der kontralateralen Seite anbieten => Reduzierung auf unter 10%

Mittelrisiko-Gene mit einem Risiko =< 40%: ATM, CHEK2, NBN, PALB2

Brusterhaltende Operation anstreben

Operation der kontralateralen Seite im Allgemeinen nicht empfohlen

Mastektomie und Operation der kontralateralen Seite im Einzelfall gestellt (auf Wunsch der Patienten).

Wichtig für die Angehörige, um entsprechende Früherkennungsprogramme und ggf. vorbeugende Massnahmen einzuleiten

Hochrisiko-Gene mit einem Risiko über 40%: BRCA1 und BRCA2, PTEN, TP53

Prophylaktische Entfernung beider Brüste angeboten Auftreten von Brustkrebs auf unter 10% gesenkt.

Prophylaktische Entfernung beider Adnexen angeboten Auftreten von Eierstockkrebs auf unter 1% gesenkt.

Mittelrisiko-Gene mit einem Risiko gleich/unter 40%: ATM, CHEK2, NBN, PALB2

Prophylaktische Operation im Allgemeinen nicht empfohlen

Prophylaktische Operation im Einzellfall gestellt

Erworbene Risikofaktoren

Hormonell:

Frühe Menarche

Späte Menopause

Frauen, die spät gebären oder nicht gebären

Orale Kontrazeptiva

Postmenopausale Östrogentherapie

Postmenopausale Gewichtszunahme

Hormonersatztherapie – potmenopausal

Ernährung (fettreich)

Ionisierende Strahlung: Strahlenexposition früher

Adiposistas

Alkoholabusus

Nikotinabusus

Erhöhte Brustdichte

Kontralaterales Mammakarzinom (Erstdiagnose)

Nachsorge:

Kontrolle alle 6 Monate

Therapie gegen Rezidiv:

Strahlentherapie

Antiendokrine Therapie

Rezidiv

Höheres Rezidiv-Risiko:

Größere Tumore

höheres Grading

Vorhandensein von Comedonekrosen.

Therapie nach Rezidiv:

Metastasektomie

Strahlentherapie

Chemotherapie

Hormontherapie

Prophylaxe

Abtasten der Brust 1x pro Monat (v.a. nach der Menstruation)

Vermeidung der Risikofaktoren

MRT Brust

Mammaographien

Vaginaluntersuchungen

Prostatafrüherkennungsprogramen

REFERENZEN:

[5] M. A. Roubidoux: Breast cancer, male. In: Emedicine, Stand vom 24. September 2008