Appendicitis

Definition

Eine Appendicitis ist eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendix vermiformis: Appendix = lat. Anhang) am Blinddarm (Coecum).

Epidemiologie

Appedicitis is the most common abdominal surgical emergency with an Incidence of 96.5 to 100 cases per year per 100 000 adults. (2,3)

Einteilung

Eine Appendicitis kann eine leichte bis schwere Entzündung oder eventuell Perforation der Darmwand mit der Folge einer Peritonitis aufweisen.

Appendicitis kommt eher bei Kindern und Jugendlichen sowie bei jungen Erwachsenen vor.

5-19%: 5-19 Jahre alt

5-29%: 5-29 Jahre alt

Bei Kleinkinder kommt es selten vor, aber die Erkrankung hat einen eher gefährlicheren Verlauf.

Andere teilen die Appendicitis in Schulkinder- und Altersappendicitis

Symptomatik

Der Patient kommt mit Schmerzen im rechten Unterbach, Übelkeit und Erbrechen, Druckschmerz und Klopfschmerz sowie Loßlassschmerz und Abwehrspannung im rechten Unterbauch, Patient im reduzierten Allgemeinzustand und gutem Ernährungszustand, Übelkeit, x mal erbrochen, Temparaturunterschied ca. 1° rektal und axillär (rektal 38°, axillär 37°) mit Tachykardie, Stuhl unauffällig, Darmgeräusche unauffällig, Harn unauffällig, Nierenlager frei, Bruchprorten geschlossen, evtl. tastbarer Resistenz im rechten Unterbauch.

Die Beschwerden beginnen meistens periumbilikal (Bauchnabel-Gegend) sowie epigastrisch (Magengegend), verlagern sich dann in den rechten Unterbauch. Die Beschwerden können im Verlauf in eine Darmlähmung (paralytischer Ileus) übergehen. Bei Schwangeren können die Beschwerden in andere Gegenden (Mittel- oder Oberbauch) verlagert sein.

Bei retrocoekalen Appendicitis kann auch Harnleiter mitentzündet sein und eine Erythrozyturie und Leukozyturie verursachen.

Ätiologie

Der Appendix hat viele Lymphfollikel, daher kann sich durch Krankheitserreger oder durch Fremdstoffe wie z. B. Kotsteinen oder Obstkerne(Kirschkerne oder Kernen von Weintrauben oder Melonen) entzünden. Obstruction and mucus accumulation in the appendix causes increased luminal pressure and appendiceal distention and inflammation onto Rupture of the necrotic appendiceal wall with subsequent release of bacteria and pus.

Manchmal kann auch ein Wurmbefall des Darms (Spulwürmer oder Oxyuren) mit der Appendicitis assoziiert sein.

Diagnose/Untersuchungen

Anamnese

Sehr wichtig

Klinische Untersuchung

Palpation des Unterbauchs

McBurney Punkt: Verbindung zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior (2:3 zum Spina)

Lanz-Punkt: Bereich zwischen beide Spina iliaca anterior superior (2:3 zur rechten Seite)

Rovsing-Zeichen: Schmerzen, die durch Streichen gegen den Uhrzeigersinn des Coekums entstehen

Losslasschmerz (Blumberg): Schmerzen durch Losslassen der Körpergegenseite

Douglas-Schmerz: Schmerzen bei digital-rektaler Untersuchung

Labor

Entzündungsparameter

CRP und Leukozyrten erhöht

Abdomen Rö (Vorsicht Schwangerschaft?!)

Sonographie

CT: Wenn sonographisch schwierig zu beurteilen

Bei Frauen sollte man immer eine gynäkologische Untersuchung mitmachen

Schmerzfreie Interwall mit darauffolgenden massiven abdominellen Schmerzen spricht für eine Darmperforation.

Laborchemische Parameter

Erhöhte Entzündungsparameter:

Leukozyten

CRP

Differentialdiagnosen

Cholecystitis

Ileus

Tumorerkrankungen

Nierensteine

Nierenkolik

Complications

Perforation und die darausfolgende Peritonitis

Abszessbildung

Ileus

Therapy

In selected patients with uncomplicated appendicitis, a treatment with broad-spectrum Antibiotics such as Piperacillin-tazobactam monotherapy or combination therapy with either cephalosporins or fluroquinolones with metronidazole is feasible. (1)

In schweren Fällen muss der Wurmfortsatz operativ entfernt, da er sonst die Darmwand durchbrechen kann und der Darminhalt in die Bauchhöhle gelangen kann.

Die Appendektomie ist die operative Entfernung des Wurmfortsatzes, aufgrund einer Entzündung oder tumorösen Veränderung.

Postoperative Komplikationen:

Bauchdeckenabszess (Surgical side infektion)

Laparoskopische Appendektomie

Die laparoskopische Appendektomie ist die Appendektomie durch eine minimal invasive Methode, die sogenannte Knopflochtechnik über 3 kleine Zugänge.

Indication: Bei klinisch, laborchemisch sowie sonographisch Verdacht auf eine Appendicitis acuta wird die Indikation zur notfallmässigen diagnostischen Laparoskopie und Appendektomie gestellt. Der Patient wird präoperativ ausführlich über die Indikation, Operationsprocedere sowie mögliche Komplikationen aufgeklärt und willigt dem Eingriff zu.

Vorgehen:

Narkose:

Allgemeinnarkose

Op in Vollnarkose

bei Kindern präoperative Magensonde

bei Kindern eventuell Harnkathter-Einlage

Lage:

Patient in Rückenlage

Antibiotikaprophylaxe mit

Cefuroxim/Zinacef 1.5g und Metronidazol 500mg i.v. Singleshot

Hautdesinfektion und steriles Abdecken in üblicher Art und Weise

Team-Time-Out

Hautschnitt infraumblical

Oder paraumbilikale Hautinzision links

Oder supraumbilikale Hautinzision

Stumpfes Vordrängen/Eingehen bis zum Peritoneum parietale mit 2 langen Back

Einführen der Sicherheits-Nadel und nach Bestätigung der korrekten intraperitonealen Lage (Wassertropfen fliessen in den Bauch) problemloses Erstellen des Pneumoperitoneums (Bauch aufgeblasen) zwischen 12 und 15 mmHg, bei Kindern eventuell zwischen 10 und 14 mmHg)

Eingehen mit Sicherheits-Nadel und Anlage eines Pneumoperitoneums

Bei Kindern eventuell offenes Eingehen

Einbringen eines 12 mm Kameratrokars mit der Videokamera. (Methode X, Methode Y)

Setzen des 5 mm Trokars und Eingehen mit Kamera (Methode X, Methode Y)

Übersichtslaparoskopie (Methode X, Methode Y)

Einbringen eines 12mm Trokars im linken Unterbauch (Methode X) unter Sicht.

Oder Setzen eines 5mm Trokars im linken Unterbauch (Methode Y)

Oder Setzen eines 5 mm Trokars im linken Oberbauch (Methode Z)

Einbringen oder Setzen eines 5 mm Trokars suprapubisch mittig unter videooptischer Kontrolle. (Methode X)

Oder Setzen eines 12mm Trokars im rechten Unterbauch (eventuell eher bei Kindern) (Methode Y)

Oder Setzen eines 5 mm Trokars im linken Unterbauch (Methode Z)

Kopftieflage

Darstellen und Beschreiben der Appendix

Die Übersichtslaparoskopie und Beschreibung der Appendix, welche z.B. deutliche entzündliche Veränderungen zeigt mit öfters entzündungsfreier Basis - ansonsten normalerweise unauffällige 4-Quadrantenschau.

Wenn Appendix nicht entzündet =>

Revision Dünndarm auf Meckel-Divertikel oder Inspektion der Adnexen auf z.b. Adnexitis oder Ovarialzyste

Wenn Coekalpol entzündet ist oder entfernt werden soll:

AITN, Rückenlage, Desinfektion, Inzision cranial des Nabels, 12 mm Trokar, 5 mm im linken Mittelbauch, 5 mm Trokar im linken Unterbauch, Lagerung

Es findet sich folgende Situs:

Trübe seröse Flüssigkeit um Cöcum und Appendix

Appendix mit terminalem Ileum entzündlich verklebt, leicht ohne Perforation in fibrinbedeckter Schicht lösbar

Wurmfortsatz am Abgang verdickt und bereits schwärzlich verfärbt wie bei Wandnekrose, Mesoappendix entzündlich verändert.

→ Entscheidung zur laparoskoischen Ileo-Cöcalresektion:

Laparoskopische Mobilisierung des terminalen Ileums, Radix mesenterii und Colon ascendens bis hoch zur rechten Flexur mit der Ligasureklemme, indem von der lateraler Fixation und von der Faszia gerota mobilisiert wird. Coekum wird auch von unten mobilisiert.

Dann Durchführung einer ca. 8 cm lange quere Inzision in Höhe der Nabel, im lateralen Bereich des M. rectus abdominis in Richtung Flanke rechts.

Subkutis durchtrennt

Vordere Faszie durchtrennt

evtl. lateraler Teil des Muskulus rectus abdominis ebenfalls mit Kauter durchtrennt.

Dann hintere Faszie und Peritoneum durchtrennt

Einbringen eines Retraktors

Bewegen des mobilisierten Coekums vor die Bauchdecke sowie für die Anastomosierung auch in ausreichenden Strecke von terminalen Ileum und Colon ascendens

Definieren der Absetzungsstellen an ileum und Ascendens und entsprechende darmnahe Durchtrennung von Mesenterium und Mesocolon im ileocolischen Winkel.

Anlegen von Haltefäden zur Definition der Anastomose

Ascendens und Ileum werden anisoperistaltisch ausgerichtet (Das Ileum wird vom Coekum abgesetzt und anisoperistaltisch an Coekum über der Taenie gelegt und mit einem Faden stabilisiert.)

Nach zwei kleinen Incisionen werden die Schenkel des 75 mm Linearcutters eingebracht, das Gerät wird nach Ausrichtung der Darmwände geschlossen und die Anstomose durchgeführt. (Dann wird Coekum im Polbereich sowie das termile Ileum bei der Absetzungsstelle eröffnet, Einführen des Linear stablers und Durchführung einer anisoperistaltischen Seit-zu-Seit-Anastomose)

Mit zwei weiteren Maganzinen werden die öffnungstragenden Schenkel von ileum und Colon quer durchtrennt.

Präparat ad Histologie gegeben.

Übernähung der Klammernaht an queren Abtragungsstelle mit Novosyn 3-0 fortlaufend einstülpend.

Übernähung der Klammernaht am anderen Ende der Klammernaht ebenfalls mit Novosyn 3-0

Mehr Jejunum wird nach aussen geholt, der Ieuminhalt wird Richtung Anastomose ausgestreift: Anastomose ist dicht. Sie liegt spannungsfrei, ist gut durchblutet und ist für 2 QF durchgängig. Mesoschlitz faktisch nicht vorhanden.

Rückverlagerung von Anastomose und Darm in das Abdomen. Im rechten Unterbauch Ausleitung einer EasyFlow Drainage, welche innen entland der rechten Colonrinne plaziert wird.

Naht der muskulären Bauchdecke in zwei Schichten mit Schlinge. Schichtweise Spülung mit Betaisodonalösung, Hautverschluss mit Klammern

Nochmal Laparoskopie über die bestehenden Trokare. Kein Hinweis auf Blutung. Drain liegt korrekt, Entfernung der 5 mm Trokare. Desufflation. Entfernung der Trokare, Verschluss Faszienlücke umbilikal, Hautverschluss, Verband

Der Patient wird postoperativ für die Überwachung auf die Intensivstation verlegt.

Bei Appendektomie: Die Appendix wird an der Mesoappendix nach oben luxiert

Skelettieren der Mesoappendix mit der Tubenfasszange bis Basis komplett freiliegt

Sicheres Absetzen der Appendix an der Basis mit dem

45 oder 60 mm-EndoGia-Stapler, violettes Magazin. Es zeigt sich die gesamte Klammernahtreihe dicht.

Entfernung der Appendix mittels Bergebeutel durch den Zugang im linken Unterbauch. Kontrolle auf Blutttrockenheit, welche gegeben ist.

Abgabe de Präparates zur histologischen Untersuchung

Absetzungsstelle kontrollieren ob es bluttrocken ist

Blutungsstellen auf der Klammerreihe können mit Metall-Microline-Klips versorgt werden. Kontrolle auf Bluttrockenheit, welche gegeben ist

Ausgiebiges Spülen im kleinen Becken bis es klar zurückkommt

Spülen im Douglas

Wenn Appendix perforiert =>

einen 12er-Robinson-Drainagen-Einlage in den Douglasraum

Entfernen der Trokare unter Sicht

Verschluss des hinteren Faszienblatts mit jeweils einer Vicryl 0 oder Vicryl 2.0 U- oder Z-Naht über den 12 mm Zugängen umbilical und im linken Unterbauch.

Faszienverschluss mit Maxon 1 Z-Nähten

Gründliche Wundspülung

Hautverschluss intrakutan mit Monocryl 4-0 fortlaufend.

Oder Hautnaht mit Monocryl 4-0

Oder Hautverschluss mit Prolene 4-0 Einzelknopfnaht

Steristrips.

Steriler Wundverband

Trockener Wundverband.

Postoperatives Procedere:

Analgesie und Mobilisation nach Massgabe der Beschwerden

Schmerztherapie

Novalgin 500mg bis 4x täglich alle 6 Stunden bei Bedarf

Dafalgan 1g bis 4x täglich alle 6 Stunden bei Bedarf

Keine weitere antibiotische Therapie notwendig oder eventuell Fortsetzung der antibiotischen Therapie

Essen und Trinken frei sobald gut wach

Thromboseprophylaxe ab 6h postoperativ mit Fragmin 5000 I.U. s.c.

Kein Heben von schweren Lasten über 5kg für 4 Wochen

Körperliche Schonung für 2 Wochen.

Eine Fadenentfernung entfällt bei resorbierbarem Nahtmaterial

Wenn Hautnähte (Dermalon oder Prolene) eingesetzt: Nähteentferung nach ca. 10 bis 12 Tagen möglich.

Wir bitten um regelmäßige Wund- sowie klinische Verlaufskontrollen beim Hausarzt.

Histologie sichten

Bei Auftreten von Beschwerden ist eine sofortige Kontrolle in einer chirurgischen Ambulanz empfohlen.

Postoperative Komplikationen

1- Wundinfekt oder Bauchdeckenabszess

Therapie: Antibiotische Therapie und eventuell auch eine Abszessspaltung.

Prophylaxe: Vorsicht schon bei der Appendectomie (Gründliche Wundspülung / Desinfektion)

2- Douglas-Abszess:

Symptome: Fieber, Bauchschmerzen

Therapie: laparokopische Abszessausräumung und Abszess-Drainage

Prophylaxe: Vorsicht während der Appendectomie (Ausgiebige Spülung im kleinen Becken/Douglas)

Offene Appendektomie

Offene Appendektomie wurde standardmässig seit 1735 bei Appendizitis durchgeführt (4) und in den letzten Jahrzehnten immer mehr durch die laparoskopische Methode abgelöst.

Vorgehen

Narkose:

Allgemeinnarkose

Op in Vollnarkose

bei Kindern präoperative Magensonde

bei Kindern eventuell Harnkathter-Einlage

Lage:

Patient in Rückenlage

Antibiotikaprophylaxe mit

Cefuroxim/Zinacef 1.5g und Metronidazol 500mg i.v. Singleshot

Steriles Waschen und Abdecken

Hautschnitt im rechten Unterbauch entlang der Hautspaltungslinien (siehe Bild1): ca. 3-4 cm lang

Durchtrennen des Subkutangewebes unter Blutstillung mittels Kauters

Nach Darstellung der Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis Längstspaltung entlang des Faserverlaufes und ebenso beim darunterliegenden Musculus obliquus internus abdominis (Wechselschnitt)

Eröffnung des Peritoneums

Abstrich

Darstellung des Coecum und in weiterer Folge der Appendix (Auffindung des Appendix) >

Luxierung des Coecum und Appendix aus dem Abdomen

Appendix ist meistens deutlich verdickt und zeigt eine vermehrte Gefäßzeichnung entsprechend einer akuten Appendicitis

Das Mesenteriolum wird schrittweise durchtrennt und ligiert

Darstellung der Einmündung der Appendix in das Coecum

Quetschung, Ligierung und Abtragung der Appendix im Bereich der Einmündung

Die Schleimhaut des verbliebenen Appendixstumpfes wird mittels Kauters verschorft und mit Bi-Lösung betupft >

Versenkung des Stumpfes zweischichtig (Tabakbeutelnaht und Z-Naht) >

Evtl. Spülung sowie Absaugung des Abdomens bei perforierter Appendix oder wenn notwendig

Inspektion des terminalen Ileums auf ein Meckel`sches Divertikel

Nochmalige Blutstillungskontrolle

Evtl. Bauchdrain

Verschluss des Peritoneums mittels Fortlaufnaht

Einzelknopfnaht der Muskulatur

Einzelknopfnaht der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis

Gründliche Wundspülung

Zwei Subkutannähte

Hautverschluss intrakutan mit Monocryl 4-0 fortlaufend.

Oder Hautnaht mit Monocryl 4-0

Oder Hautverschluss mit Prolene 4-0 Einzelknopfnaht mittels Intrakutane Rückstichnähte

Steristrips.

Steriler Wundverband

Trockener Wundverband.

Bibliography

1 Diagnosis and Management of Acute Appendicitis in Adults: A Review, 2021, Dimitrios Moris et all., Journal of the American Medical Association (JAMA)

2 Coward S, Kareemi H, Clement F, et al. Incidence of appendicitis over time: a comparative analysis of an administrative healthcare database and a pathology-proven appendicitis registry. PLoS One. 2016;11(11):e0165161. doi:10.1371/journal.pone.0165161

3 Ferris M, Quan S, Kaplan BS, et al. The global incidence of appendicitis: a systematic review of population-based studies. Ann Surg. 2017;266(2):237-241. doi:10.1097/SLA.0000000000002188

4 Michalinos A, Moris D, Vernadakis S. Amyand’s hernia: a review. Am J Surg. 2014;207(6):989-995. doi:10.1016/j.amjsurg.2013.07.043