📑 Index of this section
Einleitung
In diesem Artikel geht es um die Erkrankungen des Rektums (Enddarm) sowie des Anus (After). Diese Erkrankungen sind öfters mit viel Schamgefühl behaftet, deswegen wird eine ärztliche Vorstellung leider öfters spät beansprucht, was zu einer Verzögerung der Heilung oder zur Progression der Erkrankung führen kann. Daher empfehlen wir eine frühzeitige ärztliche Vorstellung. In diesem Zusammenhang spricht man von der Proktologie, hier werden die Patienten mit Erkrankungen im Bereich des Enddarms, des Beckenbodens und des Afters beurteilt / abgeklärt und behandelt.
Symptome
Schmerzen
Blutungen
Ursachen
Hämorroiden
Analfissuren und -ekzeme
Pilz- und Vireninfektion
Bösartige Ursachen
Selten
Wie z.B.
Anal- oder Enddarmkrebs bzw. Rektumkarzinom
Juckreiz
Nässen
Differentialdiagnosen
Hämorrhoiden
Schleimhautrisse (Fissuren)
Abszesse und Fisteln im Endbereich
Pilonidalsinus (Steißbeinfistel / Sakraldermoid)
Mast-Darmvorfall (Rektumprolaps) mit Stuhlentleerungsstörungen
Stuhlinkontinenz und Schließmuskelschwäche
Anale Kondylomen (Feigwarzen / Condyloma acuminata)
Anale Tumoren
Chronische entzündliche Darmerkrankungen
Diagnose
Anamnese
Untersuchung:
Inspektion (Linksseitenlage und angezogene Knien)
Rötung, Schwellung, Druckdolenz, Überwärmung, Sekretion (auf Druck), Hauterkrankung
Digitalrektale Untersuchung (Linksseitenlage oder Steinschnittlage)
Proktoskopie (Proktoskopische Untersuchung)
Kolonoskopie: V.a. bei Blutungen
Endosonographie: V.a. bei Tumoren
Therapie
Konservativ
Operativ
Operation meistens in Allgemeinnarkose oder Rückenmarksanästhesie, danach ambulante Betreuung bis zu 6 Monaten.
Offene Operationsmethode
Weniger invasive Operationsmethode
Interdisziplinär enge Zusammenarbeit mit Onkologie bei Tumorerkrankungen und Gastroenterologie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen.
Hämorrhoidenleiden (syn. Hämorriden, engl. hemorrhoids)
Definition
Symptomatische krampfaderartig knotige Vergrösserung bzw. Erweiterung der arteriovenösen Gefässpolsterung im Analbereich (Corpus cavernosum recti), die für die Feinkontinenz verantworlich ist. Es ist die häufigste proktologische Erkrankung.
Ursachen
Genetisch
Bindegewebsschwäche
Chronische Verstopfung
Übergewicht
Gravidität
Druckerhöhung im Sphinkter
Pressen beim Stuhlgang
Balaststoffarme Ernährung
Geringe Flüssigkeitsaufnahme
Sitzende Tätigkeit
Symptome
Blutungen
Nässen
Juckreiz
Fremdkörpergefühl
Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung
Inkontinenz
Diagnose
Anamnese
Untersuchung: Inspektion, Digitalrektale Untersuchung
Proktoskopie
Einteilung
Grad 1: Hämorrhoiden am oberen Ende des Analkanals, nur mit Endoskop/Proktoskop sichtbar, meist keine Beschwerden, gelegentlich Blutungen, nässen, Juckreiz
Grad 2: Prolabieren beim Pressen, ziehen sich spontan zurück in den Analkanal, Blutungen, Juckreiz, nässen, Fremkörpergefühl, Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung
Grad 3: Prolabieren beim Pressen, manuell reponibel, leichte Inkontinenz
Grad 4: Prolaps (anal) mit Einklemmung und Thrombosierung, nicht mehr reponibel, akute starke Schmerzen, Blutungen, verstärkte Inkontinenzprobleme
Therapie
Konservativ
Analhygiene, Salben/Zäpfchen (Scheriproct), Schmerzmittel, Stuhlregulation
Daflon
Stadium 1-2
Sklerosierung
Veröden der Hämorrhoiden
Medikament Polidoconazol wird in Härhoiden injiziert.
Stadium 2-3
Gummibandligatur
Hämorrhoiden angesagt und Gummiband mit Gerät gelegt.
Oberhalb der Linea dentata, sonst Schmerzen.
Nur bei venösen Hämorrhoiden-Blutung, nicht bei arteriellen (hier Umstechehung nötig)
Operativ
Ab Stadium 3 und 4
Entfernung der Hämorrhoidenknoten oder Klammernahtmethode
OP Methoden
Submuköse Resektion, es ist eine offene Hämorrhoidektomie (Milligan Morgan): alles offen belassen, nicht zugenäht.
Hämorrhoidektomie mittels Ligasure bei … Uhr in SSL mit eventuell Resektion von Venenkissen bei … Uhr in SSL
OP-Bericht
Zugang
PatientIin in Steinschnittlage. Präoperative Antibiotikaprophylaxe mit Zinacef 1.5g und Metronidazol 500mg i.v. single-shot. Desinfektion und steriles Abdecken. Team-Timeout.
Vorgehen
Inspektion:
Reizlose Hautverhältnisse perianal. Grosser Hämorrhoidalknoten bei … Uhr SLL.
Digital-rektale Untersuchung:
Unauffällige Palpation. Grosser Hämorrhoidalpolster bei … Uhr SSL tastbar, Kein Blut oder Pus am Fingerling.
Proktoskopie:
Reizlose Schleimhaut. Bei … Uhr SSL zeigt sich eine Hämorrhoide/Hämorrhoidalpolster mit/ohne Blutungsstigmata, sonst keine Auffälligkeiten.
Fassen der Hämorrhoide bei … Uhr in SSL mit Ellis-Klemme und Absetzen mittels Ligasure unter Schonung der Sphinktermuskulatur
Erneute anale Exploration. Hierbei zeigen sich vor allen Dingen bei … und … Uhr in SSL Venenkissen prolabierend, sodass wir uns hier ebenfalls für eine Resektion entscheiden.
Fassen der Venenkissen und Absetzen der gleichen mittels Ligasure unter Schonung der Sphinktermuskulatur.
Abgabe des Präparates ad Histologie
Falls vorhanden Debridement der Analfissur bei … Uhr in SSL und Anlage eines Drainagedreiecks.
Hämostasekontrolle mittels bipolarem Strom
Die Verhältnisse zeigen sich trocken
Trockener Wundverband
Pudendusblock mit 10 ml Ropivacain 1%.
Setzen eines Beckenbodenblockes mit 20 ml Ropivacain 1%.
Verlauf:
Der intra- sowie postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, so dass wir den/die Patienten/in noch am selben Tag in gutem Allgemeinzustand, schmerzfrei und mit reizlosen Wundverhältnissen nach Hause entlassen konnten.
Procedere
Bedarfsanalgesie.
Dafalgan bis 4x1g bei Schmerzen
Novalgin 500mg bis 4x täglich bei Schmerzen
Tramal 50mg bei Schmerzen alle 4-6 Stunden maximal für 1 Woche
Stuhlregulation mit Metamucil oder Normacol/Movicol für 6 Wochen.
Movicol Trinkfertig Btl bei Bedarf zur Stuhlregulation
Metamucil Regular zur Stuhlregulation, Einnahme mit viel Flüssigkeit
Normacol zur Stuhlregulation, Einnahme mit viel Flüssigkeit
Ausduschen der Analregion 2x tgl. und nach jedem Stuhlgang.
Einnahme von Daflon 500mg 2x täglich für 3-4 Wochen.
Applikation von Nifedipin Salbe 5-10 Min vor Defäkation
Emla Creme 5% lokal bei Schmerzen
Klinische Nachkontrolle in der kolorektalen/proktologischen Sprechstunde in 6 Wochen.
Geschlossene Hämorrhoidektomie (Ferguson)
Hier werden die Exzisionsstellen verschlossen, evtl. minim offengelassen, damit das Wundsekret rausfließen kann.
Stapler-Hämorrhoidopexie (Longo)
Hämorrhoiden mit einem Gerät ähnlich wie bei einem Zirrkular-Stabler abgesetzt. Es entsteht keine von aussen sichtbare Wunde. Der Prolaps wird verringert und die Prolabierte Haut wieder an die Wand des Enddarms fixiert.
Hämorrhoiden mit einem Faden in Gerät in Stabler hineingezogen:
2 cm oberhalb der Linea dentata, sonst Schmerzen.
Dopplergesteuerte Hämorrhoidialarterienligatur (DG-HAL)
Proktoskop mit Doppler, Arterien gefunden und umstochen
Rektoanales Repair (RAR)
Proktoskop und Doppler, Arterien nicht umstochen sonder nach oben gezogen und dort fixiert.
Hämorrhoiddektomie (Fansler-Anderson / Arnold)
Hämorrhoidektomie (Whitehead)
Subanodermale Hämorhoidektomie (Parks)
Komplikationen:
Schmerzen
Stuhlinkontinenz
Analfissuren (Syn.: Afterriss, Analriss)
Definition
Schmerzhafter Längs-Schleimhautriss im Analbereich bzw. Analkanal. Typischerweise treten sie bei 6 Uhr in Stein-Schnitt-Lage (SSL)
Symptome
Schmerzen
Helle Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder am Klo-Papier
Juckreiz
Nässe
Sekret-Absonderung
Ursachen
Reizung
Verletzung
Primäre Analfissur:
Verstopfung (Obstipation)
Durchfall
Sphinkterhypertonie
Sexualpraktiken
Entzündungen
Sekundäre Analfissur:
Chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED)
Infektionen mit Erregern
Leukämie
Kuhmilchallergie
Morbus Behcet
Medikamente: Ergotamin, Nicorandil, Isotretinoin, Zytostytika
Verengung des Analkanals
Operationen
Einteilung
Akut
Heilung nach ein paar Wochen
Chronisch
Längere Zeit nicht abheilend
Geschwür
Narben
Komplikationen:
Entzündliche Veränderung im Schließmuskel
Narbige Schrumpfung des Analkanals
Analfistel
Analabszess
Diagnose
Anamnese
Inspektion
Therapie
Konservativ:
Salben
Glyceroltrinitrat
Kalziumantagonisten
Zäpfchen
Analtampons
Analgesie
Muskelentspannende Medikamente
Warmes Sitzbad
Entspannt den Schliessmuskel
Ernährung (siehe unter Prophylaxe)
Balaststoffe
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Botoxinjektion vom Schliessmuskel
Entspannt den Schliessmuskel
Gefahr einer vorübergehenden Stuhlinkontinenz
Chirurgisch:
Wenn keine Heilung durch konservative Therapie
Methoden:
Analdehnung und Entfernung des erkrankten Gewebes
Fissur-Debridement (Fissurreinigung)
Drainagedreieck
Vorbereitung für die OP:
Kleiner Einlauf
Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose
OP-Bericht
Débridement der oberflächlichen Analfissur bei … Uhr in SSL mit scharfem Löffel.
Procedere
Bedarfsanalgesie.
Dafalgan 1g p.o. bis 4x täglich bei Schmerzen
Novalgin 500mg p.o. bis 4x oder 8x täglich bei Schmerzen
Stuhlregulation mit Metamucil oder Normacol/Movicol für 6 Wochen.
Movicol Trinkfertig Btl bei Bedarf zur Stuhlregulation
Metamucil Regular zur Stuhlregulation, Einnahme mit viel Flüssigkeit
Normacol zur Stuhlregulation, Einnahme mit viel Flüssigkeit
Ausduschen der Analregion 2x tgl. und nach jedem Stuhlgang.
Einnahme von Daflon 500mg 2x täglich für 3-4 Wochen.
Applikation von Nifedipin Salbe 5-10 Min vor Defäkation
Emla Creme 5% lokal bei Schmerzen
Klinische Nachkontrolle in der kolorektalen/proktologischen Sprechstunde in 6 Wochen.
Lokale Lappenplastik (V-Y-Lappen
Vor allem nach einer erfolglosen Debridement durchgeführt
Nach der OP weicher Stuhl wichtig
Vorbereitung für die OP:
Kleiner Einlauf
Vollnarkose oder Rückenmarksnarkose
Laterale Sphinkerotomie (Interne Schliessmuskeldurchtrennung)
20-30% Stuhlinkontinenz
Nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt
Prophylaxe
Ballaststoffe
Vollkornprodukte
Obst
Gemüse
Hülsenfrüchte
Kalorienarme Ernährung
Wasser
Ungesüsste Tee
Abführmittel
Weicher Stuhl
Bewegung, Sport
Lage:
PatientIn in SSL.
Desinfektion und steriles Abdecken in üblicher Art und Weise des Hauses.
Team-Time-Out.
Inspektion: Inspektorisch zeigt sich eine chronische Analfissur bei 8 Uhr SSL mit einer Wächtermariske bei 8 Uhr SSL, ansonsten keine Auffälligkeiten.
Die DRU ergibt eine tastbare Analfissur bei 8 Uhr SSL, ansonsten unauffällig
und die Rektoskopie ergab auch bis auf die Fissur bei 8 Uhr SSL keine Auffälligkeiten.
Nun Resektion der Wächtermariske mit dem Spitzkauter bei 8 Uhr SSL.
Die Fissur bei 8 Uhr wird umschnitten und vom Sphinkterapparat abgelöst.
Ausführliche Blutstillung.
Eine kleine venöse Blutung musste mehrfach übernäht werden.
Kontrolle auf Bluttrockenheit, welche gegeben ist.
Einführen eines Analspongostans,
Kompressenverband
- Suffiziente Analgesie
- Suffiziente Schmerztherapie
- Stuhlregulation mittels Movicol für insgesamt 6 Wochen
- Wundkontrolle beim Hausarzt in den nächsten Tagen
- Täglich mindestens zweimal Ausduschen der Wunde sowie auch nach jedem Stuhlgang
- Topische Therapie mit Lidocain (oder Xylocain) 2% 10 Minuten vor dem Stuhlgang für 6 Wochen sowie Nifedipin 0.2% Salbe zwei- bis dreimal täglich für 6 Wochen
- Kontrolle 6 Wochen postoperativ bei uns in der proktologischen Sprechstunde
Perianaler Abszess
Definition
Abszessbildung im Analbereich.
Kommt sehr häufig vor.
Ursachen
Haarwurzelentzündungen
Verstopfte Analdrüsen
Entzündliche Darmerkrankungen
Symptome
Schmerzen
Schwellungen
Rötungen
Fieber
In schweren Fällen
Wenn es ausbricht, kommt zur Entleerung vom Eiter
Bei Verbindung mit dem Analkanal kann es auch zu analem Eiter- und Blutaustritt kommen
Diagnose
Anamnese
Untersuchung
Digital-rektale Untersuchung
Proktoskopie
Ultraschalluntersuchung
MRI
Therapie
Konservativ
Abwarten
Antibiose
Analgesie
Nach einer Spontanperforation Heilung eher möglich
Operativ:
Inzision oder Abszessabdeckelung mit offener Wundbehandlung
Gelegentlich auch eine Wunddrainage mittels Easyflow
Postoperatives Procedere:
Wunde 1-2 am Tag ausdutschen sowie nach jedem Stuhlgang
Bei Bedarf Movicol und/oder Metamucil zur Stuhlsorge
Analgesie
Bei ausgedehnten Umgebungsreaktion antibiotische Therapie mittels
Ciproxin 2x400mg i.v. oder 2x 500mg p.o. für 1 Woche
Metronidazol 500mg 3x 500mg i.v. oder in Tablettenform für 1 Woche
Analfisteln
Definition
Folgezustände eines Abszesses oder im Rahmen einer entzündlichen Darmerkrankung z.B. Morbus Crohn mit Fistelganz zwischen Schleimhaut und durch die perianale Haut. Häufigkeit 20 / 100000 Einwohner. Männer sind häufiger betroffen, weil sie höheren Anzahl an Proktodealdrüsen haben.
Das Fistelapparat kann gesamtes Sphinkterapparat und Beckenboden einschliessen.
Symptome
Schmerzen, v.a. beim Sitzen und bei Defäkation
Sekretion (Stuhl, Eiter wenn es sich entzündet, Wind)
Blutungen
Juckreiz
Entzündung um den Fistel herum: Fieber, Rötung, Überwärmung, Schellung
Rezidivierede Abszessbildung
Ursachen
Entzündung der Proktodealdrüsen
Die entzündeten Drüsen bilden sich zu einem langen Gang und zur Fistel
Analabszess
Morbus Crohn
Colitis ulcerosa
Risikofaktoren:
Adipositas
Diabetes mellitus
Fettstoffwechselstörungen
Hauterkrankungen
Viel scharfe Speisen
Viel Salzkonsum
Rauchen
Alkohol
Mangelbewegung
Langes Sitzen (auf der Toilette)
Psychosozialer Stress
Einteilung
Typ I: Intersphinkter: Gänge zwischen den inneren und äusseren Schliessmuskel
Sehr häufig
Typ II: Transsphinkter: Gänge durch die beiden Schliessmuskeln
Häufig
Typ III: Suprasphinkter: Gänge zwischen Schliessmuskel und Beckenbodenmuskulatur
Selten
Typ IV: Extrasphinkter: Gänge ausserhalb des Analkanals
Sehr selten
Typ V: Submukös / Subanodermal: Direkt unterhalb der Schleimhaut des Analkanals.
Diagnose
Ananese
Untersuchung
Therapie
Meisten Operativ:
Operation hängt von Fistelart ab. Mehrere Operationen können erforderlich sein.
Ziel: Heilung und Erhaltung der Schliessmuskelfunktion
Operationsmethoden:
Fistelspaltung / Fistulotomie: Fistel wird längst aufgespalten, auch wenn zu einem geringen Teil unter Sphinktermuskel verläuft kann man eine Fistelspaltung durchführen.
Analer Fistelzapfen / Anal Fistula Plug: Gewebepropfen (aus Dünndarm von Schweinen) wird in die Fistel reingezogen und Fistel dauerhaft verschlossen.
Fadeneinlage / Seton: Zur dauerhaften Drainage der (komplexen) Analfistel, danach ist eine erneute Operation geplant.
Advanced Mucosa Flap: Fistel wird herausgeschnitten und inneren Öffnung wird zugenäht evtl. mit einenm Schleimhautlappen.
Fistelverschluss mittels LIFT: Fistel von Typ II werden zwischen den beiden Schliessmuskel unterbunden und durchtrennt.
Stammzelltransplantation: Hier wird der innere Fistelöffnung verschlossen, danach werden Stammzellen um den Fistelgang herun gespritzt
Fibrinkleber
Laserbehandlung (FILAC)
Videoassistierte Fistelbehandlung (VAAFT)
OTSC-Clip
Konservativ / Medikamentös:
Movicol Sachet 1 0 0 0
Nifedipin Crème 2% 1 0 1 0
Prokto Glyvenol Crème 1 0 1 0
Vorbeugung
Bewegung / Sport
Gesunde Ernährung (Obst, Gemüse, Vollkorn, wenig salzig, wenig schaft)
Nicht rauchen
Kein Alkohol
Komplikationen
Wiederholte Entzündungen und Abszess
Schaden am Schliessmuskel (1/3 der Fälle) – Stuhlinkontinenz
Fistelkarzinom – bei sehr lang bestehenden Fisteln
Analtumore
Definition
Analtumore sind Raumforderungen im Analbereich.
Symptome
Siehe unten
Einteilung
Analpolypen
Anale Feigwarzen
Siehe unten
Analmarisken
Therapie
Mariskektomie bei … Uhr in SSL
OP-Bericht
Fassen der Mariske bei … Uhr in SSL mit der Ellis-Klemme und vorsichtige Inzision der Haut an der Basis der Mariske.
Exzision unter Schonung der der Sphinctermuskulatur
Abgabe des Präparates ad Histologie.
Hämostase mittels bipolarem Strom.
Die Verhältnisse zeigen sich trocken
Spongostan-Einlage
Setzen eines Beckenbodenblockes mit 20 ml Ropivacain 1%.
Setzen eines Beckenbodenblockes mit 20 ml Ropivacain 1%.
Trockener Wundverband
Verlauf
Der intra- sowie postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, so dass wir den/die Patienten/in noch am selben Tag in gutem Allgemeinzustand, schmerzfrei und mit reizlosen Wundverhältnissen nach Hause entlassen konnten.
Procedere
Bedarfsanalgesie.
Dafalgan bis 4x1g bei Schmerzen
Novalgin 500mg bis 4x täglich bei Schmerzen
Tramal 50mg bei Schmerzen alle 4-6 Stunden maximal für 1 Woche
Stuhlregulation mit Metamucil/Movicol für 6 Wochen.
Movicol Trinkfertig Btl bei Bedarf zur Stuhlregulation
Metamucil Regular zur Stuhlregulation, Einnahme mit viel Flüssigkeit
Normacol zur Stuhlregulation, Einnahme mit viel Flüssigkeit
Ausduschen der Analregion 2x tgl. und nach jedem Stuhlgang.
Einnahme von Daflon 500mg 2x täglich für 3-4 Wochen.
Emla Creme 5% lokal bei Schmerzen
Klinische Nachkontrolle in der kolorektalen/proktologischen Sprechstunde in 6 Wochen.
Analkarzinom
Siehe unten
Diagnose
Siehe unten
Therapie
Die Therapie hängt von der Diagnose ab:
Chirurgisch:
Gewebeentnahme / Biopsie
Evetl. wenn klein vollständige Entfernung und Histologie
Strahlentherapie
Chemotherapie
Anale Feigwarzen (Syn. Anale Kondylome, Spitze Kondylome, Genitale Warzen, lat. Condylomata acuminata)
Definition
Die meist verbreiteste sexual übertragbare Viruserkrankung mit gutartigen Hautwucherungen, die After, Analkanal, Penis, die Scheide oder den Gebärmutterhals befallen kann. Die Warzen können einzeln oder flächenhaft auftreten. Selten entstehen dabei Riesenkondylomen (Buschke-Löwenstein-Tumoren), die wie groß, blumenkohlartig wachsen und sich maligne entarten können (verruköses Plattenepithelkarzinom).
Erreger: Humane Papillomavirus (HPV), vor allem Typ 16 und 18
Die Erreger befallen vor allem Patienten mit einer Immunschwäche und können auch zum Analkarzinom führen.
Inkubationszeit: 4-8 Wochen nach Infektion bilden sich erst die Warzen. Es wuchert die obere Hautschicht (Epidermis) spitz nach oben und bilden stecknadelkopfartige, mehrere Zentimeter große Warzen, welche weich und rötlich, grau-bräunlich oder weißlich gefärbt sind.
Feigwarzen können im Allgemeinen maligne entarten (Gebärmutterhalskrebs, Peniskrebs, Analkarzinom)
Beschnittene Männer sind weniger anfällig für die Genitalwarzen.
Risikofaktoren
Homosexuelle Männer
Analverkehr
Direkte Hautkontakt
Kontaminierte Gegenstände
Oralverkehr
Übertragung bei Geburt aufs Kind
Ungeschützter Geschlechtsverkehr (keine Kondome)
Rauchen
Geschwächtes Immunsystem
Andere Genitalinfektionen (Chlamydien, Genital-Herpes)
Keine HPV-Impfung
Symptome
Keine speziellen Symptome
Je nach Lokalisation evtl.:
Juckreiz
Brennen
Schmerzen
Dysurie, schwacher Harnstrahl
Blutungen
Psychische Belastung
Diagnose
Klinische Diagnose
Proktoskopie
Laboruntersuchung
Differenzialdiagnosen
HIV
LUES
Gonorrhoe
Syphilis
Therapie
Nicht-chirurgisch:
Bepinselung mit Podophyllin
Das Podophyllin-Toxin ist ein starkes Spindelgift, das zytotosich wirkt.
Aldara 5% Creme (Imiquimod): Topische Behandlung
Creme oder Zäpfchen 3x pro Woche abends über die Nacht, am Morgen ausgeduscht.
Therapie bis maximal 4 Monate
Über Entzündung zum Abtöten der Erreger
Vor allem bei kleinen Warzen (<5mm) eingesetzt
Nebenwirkungen:
Lokale Entzündung
Juckreiz
Brennen
Evtl. in Kombination mit Laser
Chirurgisch: Abgetragene Warzen immer im Labor anschauen und HPV-Typ bestimmen
Chirurgische Entfernung der größeren Warzen
Kleine und vereinzelte Warzen können auch mit Skallpel entfernt werden
Bei massivem Befall Abtragung durch CO2-Laser im Operationssaal mit Rauch-Absaugsystem, denn Viren können eingeatmet und zu Warzen in oberen Atemtrakt führen
Alternativ dazu noch Kryotherapie
Ambulant durchgeführt
Analkarzinom
Definition
Bösartiger Tumor im Bereich des Afters (Analkanalkarzinome 75%, Analrandkarzinome 25%)
1-2% aller kolorektalen Karzinome
3-4% der anorektalen Karzinome
Inzidenz: 1/100 000 (zunehmend)
m:w = 1 : 1.5-3
Analrandkarzinome 4x häufiger bei Männer
Altersgipfel: 60-70 LJ. Bei Analkanalkarzinom, 50-60 LJ. Bei Analrandkarzinom
Ursachen
Unbekannt
Risikofaktoren:
HPV (Subtypen 16 und 18 sowie 33 und 45) – vor allem bei HIV Patienten
bei über 80% aller Analkarzinome nachweisbar
Condylomata accuminata
Durch Papillomaviren ausgelöst
Kann zw. 5-40 Jahren auch in Analkarzinom übergehen
Zervixkarzinom (5x fach höheres Risiko)
Abschwächung des Immunsystems
HIV-Infektion
Immunsuppremierte Transplantpatienten
Z. n. Radiatio
Homosexualität
Homosexuelle Männer deutlich häufiger betroffen
Mechanische Irritationen des Analkanals
Bei Frauen Zusammenhang mit:
Herpes simplex Virus
Chlamydia trachomatis
Bei Männer Zusammenhang mit:
Gonorrhö
Rauchen
Steigende Anzahl von Sexualpartner
Positiver Herpes simplex Titer
Analfisteln (meist Muzinöses Adenokarzinom des Analkanals)
Therapie:
Abdominoperineale Rektumextripation
Fistel mit Plattenepithelkarzinom-Anteilen: Vor der OP eine Radiochemotherapie anstreben
Chronische Fissuren
Lang bestehende Hämorrhoiden
Lymphogranuloma venoreum
Leukoplakien
Symptome
Schmerzen beim Stuhlgang
Perineales Brennen
Pruritus (Juckreiz)
unspezifisch
Leichte Blutungen
Perineal
Blutauflagerung beim Stuhlgang
Schleimsekretion
Fremdkörpergefühl
Anale Schwellung
Tenesmen (Schmerzhafter Harn- und Stuhldrang)
Verstopfung
Chronischer Ulcus
Lymphadenopathie inguinal
Stuhlunregelmässigkeit
Inkontinenz
Vergrößerte inguinale Lymphknoten
Abgeschlagenheit
Gewichtsverlust
Nachtschweiss
Auch andere anale Beschwerden können mit Analkarzinom begleitend auftreten
Unregelmäßig geformter Stuhlgang (Bleistiftstuhl)
Diagnose
Anamnese
Labor: Blutbild, Leberwerte, Tumormarker CEA, SCC
Proktologische Untersuchung:
Inspektion, Sphinkterinsuffizienz, Analkanalverformung
Digital-Rektale Untersuchung: Wenig dolent, Tumor leicht verletzlich, Ulcus, Sphinkterinsuffizienz
Palpation inguinale Lymphknoten: Schwellungen, Schmerzen
Proktoskopie/Rektoskopie und Biopsie: Kleine Läsionen Totalbiopsie
Biopsie: Jede atypische Läsion biopsieren, vor allem wenn es von 4-6 Wochen nicht abheilt. Analkarzinom kann auch mit banalen Analproblematik begleitet sein.
Daher alles Resektionen histologisch anschauen lassen.
Transanale/endorektale Sonographie: Tumoreindringtiefe beurteilt
Koloskopie: Zweittumor, Polypen, Entzündungen
Abdomensonographie: Metastasen, Nierenstau
Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
MRT-Becken: Tumorausdehnung, Umgebungsinfiltration
Spiral CT: Metastasen
PET-CT: Metastasen
Bei lokal fortgeschrittenen
Gynäkolog. Untersuchung
Urologische Untersuchung
Feinnadelpunktion von inguinalen Lymphknoten
Lebersono
Differenzialdiagnosen
Rektumkarzinom
Andere anale Beschwerden (benigne)
Andere Hauttumoren: Melanom, Fibrom, Mb. Bowen, Mb. Paget, Kaposi-Sarkom
Einteilung
Je nach Lokalisation:
Analkanalkarzinome
75% der Analkarzinome
Plattenepithelkarzinome des Analkanals mit basaloide Differenzierung
metastasierend
Behandlung primär durch Radio-Chemotherapie
Analrandkarzinome: Wegen dem verhornten Plattenepithel kommen vor allem folgende Karzinome dort vor (wie Hautkarzinome)
Plattenepithel- und Basalzellkarzinome (Basaliome)
Basallzellkarzinome (Basaliome) der Analrandhaut lokal infiltrativ aber nicht metastasierend
Behandlung der Basallzellkarzinome der Analrandhaut primär durch chirurgische Resektion
Plattenepithelkarzinom
T1,N0: lokale Exzision
Wenn keine adäquate Resektion Re-Exzision oder lokale RT mit/ohne 5-FU basierte Chemotherapie
Histologische Einteilung
Plattenepithelkarzinome (meist)
75-80% der Analkanalkarzinome
90% der Analrandkarzinome
Therapie: Meist simultane Radiochemotherapie
Adenokarzinome (selten)
Ca. 20% der Analkanalkarzinome
Formen:
Rektumstyp – kolorektaler Übergang
Analkarzinom der Analdrüsen
In anorektalen Fisteln
Eher radikale chirurgische Resektion
Hochgradige intraepitheliale Neoplasien (AIN)
Isoliert im Analkanal
Im Randbereich invasiver Karzinome (Carcinoma in situ)
Kleinzelliges Karzinom
Undifferenziertes Karzinom
Paget-Tumoren
Karzinom perianaler Drüsen oder Hautanhangsgebilde
Behandlung: wie Analkarzinom
Kein Karzinom: Lokale Exzision
Basalzellkarzinome
Apokrines Karzinom
Malignes Melanome
Analbereich ist die 3. häufigste Lokalisation des malignen Melanoms
Therapie: Chirurgische Resektion
Bei 1.5-2 mm Tumordicke: Lokale Exzision, ansonsten abd. perineale Rektumextripation
Tumordicke zw. 3 und 4 mm: beidseitige elektive inguinale LK-Dissektion
Verruköses Karzinom
Morbus Bowen
Intraepitheliale Neoplasie
Therapie: Lokale Exzision
Bei invasivem Wachstum: wie Plattenepithelkarzinom
Metatasierung:
Lymphogen (inguinal, retroperitoneal)
Hämatogen (über V. portae und V. cava inferior in die Leber und Lunge)
TNM-Klassifikation:
Tumor
Tx: Primärtumor nicht beurteilbar
T0: Kein Primärtumor
Tis: Carcinome in situ
Morbus Bowen
Hochgradige plattenepitheliale Läsion (HISL)
Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN II-III)
T1 Tumor <= 2 cm
T2 Tumor > 2 cm <= 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor infiltriert Nachbarorgane (Vagina, Urethra, Harnblase)
Lymphknoten (Nodes)
Nx: Regionäre LK können nicht beurteilt werden
N0: Keine regionären Lymphknoten betroffen
N1: Perirektale LK-Metastasen
N2: LK-Metastasen entlang der A. iliaca interna (Beckenlympknoten) und/oder inguinal einseitig
N3: LK-Metastasen perirektal und inguinal (Beckenlyphknoten) und/oder entlang der A. iliaca interna (Beckenlymphknoten) und/oder inguinal beidseits
Metastasen bzw. Fernmetastasen
Mx: Metastasen nicht bekannt
M0: Keine Fernmetastasen diagnostiziert
M1: Fernmetastasen vorhanden
UICC-Stadien
Stadium 0: Tis, N0, M0
Stadium 1: T1,N0, M0
Stadium 2: T2/T3, N0, M0
Stadium 3a: T1/T2/T3, N1, M0 oder T4, N0, M0
Stadium 3b: T4, N1, M0 oder jedes T, N2/N3, M0
Stadium 4: Jedes T, jedes N, M1
Grading
Gx: nicht bestimmbar
G1: gut differenziert
G2: mässig differenziert
G3: schlecht differenziert
G4: undifferenziert
Bezüglich Adeno- und Plattenepithelkarzinom:
Gut und mäßig differenziert - Low grade
Schlecht und undifferenziert (G4) – High grade
Therapie
Konservativ
Indikationen:
Analkanalkarzinome (primär)
Radiochemotherapie: im Vordergrund
Bessere Überlebensraten und meist mit Sphinktererhaltung
Wenn hochgradige Tumorstenose vor Beginn der Therapie eine Kolostomie anlegen
5-Fluorouracyl, Mitomycin C und Radiotherapie (Nigro)
5 JÜR 75%
Lokalrezidivrate 9%
Bei Tumorpersistenz nach Radiochemo:
Lokale Tumorextripation
Abdominoperineale Rektumextripation
Erneute Radiochemotherapie nach 6 Monaten
Analrandkarzinome > 2 cm
Primär Resektion
Wenn inadäquate Re-Resektion oder metastasiert: lokale RT +/- 5FU-Chemotherapie
Wenn Resektion nicht möglich Radiochemotherapie
Chemotherapie
Mitomycin C, 5-Fluorouracyl
Bei schlechter Datenlage: Cisplatin mit 5-Fluorouracyl
Strahlentherapie
Prä- bzw. postoperativ: Keine Besserung versus Chirurgie alleine
Indikation:
Evtl. im Frühstadium (T1,N0) nach Tumorresektion möglich
Gute lokale Kontrolldaten
Bei R1-Situation
Adjuvante Strahlentherapie
Perkutane Bestrahlung mit ultraharten Rö-Strahlen eines Linearbeschleunigers bei:
Tumore des Analkanals
Lokal fortgeschrittene und entdifferenzierte Tumoren des Analkanals (G3) sowie inguinale LK
Nebenwirkungen auf Dünndarm und Blase reduziert
Bestrahlung vom Primärtumor und LK bei A. iliaca communis, externa und interna
Boost
Kombinierte Radiochemotherapie
Indikationen
Primär bei lokalfortgeschrittenen Tumoren (T2-T4, N0-N2)
Bei R1 und T2-Tumoren
Bei R2-Resektionen
5 JÜR 56-92% (ca. 75%)
Sphinktererhaltung möglich
Kombination von 5-Fluorouracyl mit Mitomycin C und Bestrahlung (55-66 Gy)
Lokalrezidivrate ca. 20%
Keine Inkontinenz (Sphinkter erhalten)
Biosie-Kontrolle nach 1-2 Monaten
Operativ: Evtl. auch eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie durchführen
Skinektomie:
Carzinoma in situ (Mb. Bowen)
Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN)
Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN)
Mb. Paget
Lokale Exzision - TEM
Analrandkarzinome < 2 cm (Sphinkter erhalten)
5 JÜR 80-90%
Lokalrezidivrate 20-78%
Auch bei kleinen Adenokarzinomen des Analkanals
Sehr selten
Bei inkompletter Resektion: Additiv Radiochemotherapie
Auch bei primär infiltrativ wachsenden Tumoren ohne Metatasen (Mb. Bowen) durchgeführt
Abdominoperineale Rektumextripation
Adenokarzinom des Analkanals
Selten
Tiefsitzendes Rektumkarzinom
Chirurgie, wenn 6 Monate nach Radio-Chemotherapie ungenügendes Ansprechen oder Rezidiv
Boost
Lokale Tumorexzision oder Salvage-Operation (Abdominoperineale Rektumamputation)
5 JÜR 60%
Krankheitsfreie 5 JÜR 31%
Sowie radikale Lymphadenektomie inguinal nur bei Befall
Bei N1-N3 und M0
Metastasen-Resektion
Inguinale LK-Metastasen-Resektion
Bei Patienten mit klinischer LK-Befall nach Radiochemotherapie
Entfernung von Lungen- und Lebermetastasen
Indikation im Tumor-Board gestellt
Palliativ
Doppelläufige Sigmoidostomie (Tumorstenose)
Ileus-Vorbeugung
Chemotherapie (Tumorstenose, Fernmetastasen)
Radiotherapie
Lokale Elektrokoagulation
Laserdesobliteration
Photodynamische Therapie
Nachsorge
Klinische, lokale Untersuchung
Inspektion
Palpation
Proktoskopie
Proktoskopie
Evtl. Mit Stanzbiopsie
Endosonographie
Abdomensono
Thorax-Rö in 2 Ebenen
MRT bzw. Spiral-CT kleines Becken
Labor
BB
Tumormarker
CAE
SCC
Prognose
Primärtumorgröße und LK-Status für Prognose entscheidend
Weniger differenzierte: schlechte Prognose
5 JÜR 80% für T1 und T2
5 JÜR bei Sphinkterinfiltration oder LK-Metastasen bei 50%
Lokal-Rezidivrate nach Radiochemotherapie ca. 20%
Koprostase (Verstopfung, Obstipation)
Definition
Verstopfung. Normalerweise hat man 3x pro Tag bis 3x pro Woche Stuhlgang. Wenn es weniger als 3x pro Woche man Stuhlgang hat spricht man von Obstipation.
5-10% aller Erwachsenen leidet an chronischer Obstipation.
Symptome
Übelkeit, Erbrechen
Fieber
Geblähtes Abdomen
Bauchschmerzen
Ursachen
Stress
Ungesunde Ernährung
Hastiges Essen und Trinken
Wenig Ballaststoff-Zufuhr
Wenig Trinken
Mangelnde Bewegung
Veränderte Lebensumstände
Umzug
Reisen
Urlaub
Schichtarbeit
Nachtschicht
Erkrankungen
Nerven- oder Muskelerkrankungen
Morbus Parkinson
Multiple Sklerose
Muskeldystrophie
Myasthenia gravis
Darmerkrankungen
Reizdarmsyndrom
Entzündliche Darmerkrankungen
Divertikulitis
Morbus Crohn
Darmverwachsungen
Darm-Tumore
Gutartig
Bösartig
Störungen im Hormonhaushalt
Hypothyreose
Medikamente
Analgetika
Opiode
Diuretika
Lasix/Torem
Antihypertensiva
Beta-Blocker
Calcium-Antagonisten
Laxanzien-Missbrauch
Movicol
Einteilung
Akut
Chronisch
Beschwerden über 12 Wochen anhaltend
Diagnose
Anamnese
Klinik
Rö-Abdomen
CT, MRI
Therapie
Ausreichend Flüssigkeitszufuhr
Ballastreiche Kost (Stuhlverflüssigung)
Abführende Massnahmen
1-2 Liter Movipreb
Einlauf mittels Clysie sowie zur Stuhlsorge Laxoberon-Tropfen 10-0-10 bzw. Movicol Trinklösung 1x täglich bei Bedarf
Laevolac 4x1 EL
Komplikationen
Ileus
Pilonidalsinus
(Synonym: Steißbeinfistel, Sakraldermoid, Haarnestgrübchen)
Definition
Entzündliche Fistelbildung im Bereich der Rima ani aus Haarfollikel. Diese entsteht durch Einwachsen abgebrochener Haare in die Haut, die weiter in die Haut gerückt werden. Durch eine Abszessbildung entstehen dort vermehrt Fisteln, die tief weiterlaufen oder in die Haut ausgeleitet werden. Bei Nichtbehandlung maligne Entartung auch möglich
Lokalisation
Steißbein: meistens
Nabel
Penisbereich
m:w = 2:1
Durchschnittsalter: 20-30 Lebensjahr
Inzidenz: 48/100 000
Symptome
Schmerzen
Schwellung
Rötung
Fieber
Diagnose
Anamnese
Klinische Untersuchung: In Bauchlage oder Linksseitenlage
Inspektion
Palpation
Sekret aus Fistel durch Druck auf Fistelumbegung möglich
Einteilung und Therapie
Asymptomatisch
Fisteln ohne Eröffnung
Therapie: Analhygiene, Entfernen der Haare
Akut abszedierend
Schwellung, Rötung, Schmerzen, Fieber
Therapie
Schritt 1: Inzision des Abszesses
Schnitt 2: Elektive Operation
Chronisch entzündlich
Rezidivierende eitrige Sekretion
Beschwerden abwechselnd
Elektive Operation
Methylenblau in Fistelgänge eingespritzt, um die Fistelgänge sichtbar zu machen
Exzision der Fistelgänge
Sekundäre Wundheilung durch offenlassen
Weniger Rezidive
Längere Wundheilung
Oder Verschluss durch Naht
Häufiger Rezidive
Wund schnell verschlossen
Zusätzlich Antibiose
Oder Verschluss durch Lappenplastik („off-midline“-Verfahren)
Karydakis-Lappen
Limberg-Lappen
Cleft-Lift-Verfahren
Minimal invasiv
Bei nicht vor operierten
Definition: Eine Entzündung des Rectums.
Folgt ...
Das Rektumprolaps ist ein Vorfall des Enddarms mit sämtlichen rektalen Wandschichten durch den Anus. Es kann spontan oder durch Stuhlentleerung ausgelöst werden. Häufig gleitet er wieder von alleine wieder zurück oder muss mit der Hand wieder reponiert werden. Betrifft eher Frauen, vor allem bei Patienten zwischen 20 und 30. Lebensjahr oder nach dem 50. Lebensjahr.
15% der Betroffenen leiden auch an einem Vorfall der Blasé (Zystocelle) oder der Gebärmutter (Uterusprolaps).
Häufig unklar, wahrscheinlich durch eine Fixationsschwäche des Enddarms im Beckenbereich (Beckenbodenschwäche), auch eine chronische Verstopfung ode rein chronischer Durchfall ausgelöst. Öfters ist es begleitet mit einer Schliessmuskelschwäche und einem langen Enddarm.
Darmvorfall mit Stuhlinkontinenz, persistierendem Stuhldrang und erschwerter Analhygiene (Nässen, Blutverlust, Schleimabgang). Chronische Verstopfung.
Klinisch, Patient wird aufgefordert zu pressen, um den Ausmass des Vorfalls zu erkennen. Dabei zeigt das Rektumprolaps Schleimhaut mit zirkulärer Fältelung.
Um weitere Begleiterkrankungen zu verifizieren wird eine Kolonoskopie oder Sigmoidoskopie durchgeführt.
Grad I: Unsichtbare, innere Einstülpung (Intussuszeption)
Grad II: Sichtbarer Prolaps mit spontaner Reposition
Grad III: Sichtbarer Prolaps, manuelle Reposition erforderlich
Grad IV: Reposition nicht möglich
Analprolaps, der beim Pressversuch eine radiäre Fältelung zeigt.
Je nach Schweregrad unterschiedlich, ballastreiche Ernährung empfohlen.
Repositionierung durch:
Rektumaplikation mit Zucker
Kopftieflagerung
Großzügige Sedierung
Kleine Rektumprolaps kann mit Gummibandligaturen behandelt warden.
Ausgeprägte Formen können chirurgisch mittels Fixation des Mastdarms am Sakrum, Resektion der Übernähung (Plikatur) des überschüssigen Darm behandelt. Die Operation wird entweder minimal invasive sowie transabdominal oder local (perineal, transanal) durchgeführt. Wenn der betroffene Teil des Rektums bereits inkarzeriert, muss dieser Anteil reseziert werden.
Abdominelle Rektopexie (offen oder laparoskopisch): Mastdarm wird ans Sakrum mit oder ohne Fremdmaterial (Netz) fixiert.
Transanale Rektumresektion (Altenmeier): Transanal wird das Rektum und redundantes Sigma reseziert. Die Anastomose wird in Höhe des Übergangs zwischen Haut und Mastdarm (Linea Dentata) durchgeführt.
Rektumresektion von perineal (Rehn Delorme): Bei Patienten, die eine Vollnarkose nicht vertragen, wird eine Trennung der inneren Schicht des Mastdarms im Bereich des inneren Schließmuskels durchgeführt.
Ad Grad1: Normal keine chirurgische Therapie nötig, Darmeinstülpung kann mit einem Klammergerät entfernt warden (STARR-Operation). Dies kann auch bei kleinen Prolaps (3-4cm) durchgeführt werden mit 2-3 Tagen Spitalaufenthalt.
Longo
Standardoperationen für höhergradigen Vorfälle: Operation nach Rehn-Delorme sowie nach Atlemeier. Weiters kann man eine Rektopexie mit oder ohne Darmanteilresektion.
Anale Inkontinenz ist die Unfähigkeit Stuhl oder Winde zurückzuhalten. Die Patienten leiden darunter enorm, vor allem was Körperhygiene und Lebensqualität betrifft. Bis zu 3% der Bevölkerung betroffen und häufig bei älteren Menschen vorgefunden.
Spina bifida (80%)
Multiple Sklerose (51%)
Traumatische Rückenmarksverletzungen (27-70%)
Diabetes mellitus (20%)
Schlaganfall
Alzheimer-Krankheit
Gehirntumor
Querschnittslähmung
Hämorrhoiden
Durchfall
Mastdarmvorfall
Tumoren
Störungen des Beckenbodens
Kongenitale Schäden
Sphinkterdefekt
Fistelspaltung
Dammriss
Abszesse
Entzündung
Mb. Crohn
Colitis
Psychisch
Anamnese
EMG (Elektromyogramm)
Anale Sonographie
Defäkographie
Grad 1: Unfähigkeit Winde zurückzuhalten
Grad 2: Unfähigkeit flüssigen Stuhl zurückzuhalten
Grad 3: Unfähigkeit geformten Stuhl zurückzuhalten
Cleveland Clinic-Score
Kelly- Score
CACP- Score
Pescatori- Score
Rockwood- Score
Je nach Ursache.
Entzündungen: Medikamentös
Tumoren, Vorfall von Schleimhaut oder Darmwand: Operation
Künstlicher Schließmuskel
Weitere Behandlungsmöglichkeiten:
Frühe Abklärung und Evaluierung der Behandlungsmöglichkeiten
Vorlagen mit passenden Fixierhosen, Einlagen, Windeln
Fäkalkollektor, Analtampons, Stuhkdrainagesystem.
Planung von Lebensaktivitäten, Reisen, der Wohnung und andere Hilfsmittel
Rektumkarzinom
Rektumpolyp
Rektaler Fremdkörper
Periproktischer Abzsess
Proctalgia fugax
