📑 Index of this section
Schilddrüsenerkrankungen werden in funktionelle und morphologische sowie in benigne und maligne Erkrankungen eingeteilt.
Schilddrüsenoperationen gehören zu den am meisten durchgeführten Eingriffe in der Viszeralchirurgie.
(Syn. Kropf, Engl. Goiter)
Die Struma ist eine Vergrößerung der Schilddrüse, die weder maligne noch entzündlich ist. Sie kann mit einer Überproduktion der Schiddrüsenhormone, also hyperthyreot oder hypothyreot oder euthyreot einhergehen. Je nach Lokalisation kann es cervikal, substernal oder mediastinal sein und je nach Morphologie kann es diffus oder uni- bzw. multinodös sein.
Stadium 0: Keiner oder kleiner tastbarer Knoten
Stadium 1a: Deutlich tastbarer, aber nicht schichtbarer Knoten
Stadium 1b: Deutlich tastbarer und bei zurückgebeugtem Kopf schichtbarer Knoten
Stadium 2: sichtbarer Knoten
Stadium 3: großer sichtbarer Knoten
Knotige Veränderungen: Malignitätsverdächtig
Bei hyperthyreoter Struma: Exophthalmus, progredient endokrine Orbitopathie, Dysphagie, Globusgefühl, Trachealstenose, Einflussstauung, Größenzunahme der Tu, Herzrasen, Gemütsverstimmung, Haarausfall, ...
Ursachen: Die Struma wird verursacht durch TSH des Hypothamus-Hypophyseren Systems. Folgende Ursachen sind die häufigsten Ursachen, die diesbezüglich in Frage kommen:
Jodmangel
Entzündungen
Autoimmunerkrankungen (Hashimoto thyreoiditis, Morbus Basedow)
Medikamentös
Tumore (inkl. Cysten)
Schilddrüsenhormonresistenz
Hypophysentumore
Schilddrüsenhormonsynthesestörung
Anamnese:
Familiäre Belastung
Seit wann der Knoten besteht
Beschwerden
Klinische Untersuchung
Größe
Beschaffenheit
Labor
TSH
fT3
fT4
Schilddrüsenantikörper
Thyreozyten-Rezeptor-Antikörper (TRAK)
Thyreoglobulin
Calcium-Spiegel
Calcitonin-Spiegel
CEA (Medulläres Karzinom)
Sonographie: Knoten? Dystopie?
Röntgen: Trachea, Schluckakt-Röntgen, CT (Cave: Jod)
Szintigraphie der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen: Speichermuster? Dystopie?
Punktion: V.a. bei solitären kalten Knoten
HNO
Ophthalmologie
Struma diffusa: Gleichmässige Vergrößerung der Schilddrüse ohne knotige Veränderungen.
Struma nodosa: Vergrößerung der Schilddrüse mit einem (Struma uninodosa) oder mehreren Knoten (Struma multinodosa):
mikrofollikulär
makrofollikulär
bindegewebsreich
Knoten mit oder ohne Malignitätsverdacht
Warme oder heiße Knoten:
aktiv
sind autonome Areale, die unabhängig vom Hypothalamus-Hypophysären Regelkreis Schilddrüsenhormone produzieren.
Kalte Knoten:
inaktiv
können Zysten oder Karzinome sein.
OP- Indikation: Erfolglose konservative Therapie mit Jod- und Hormonsubstitution (Thyroxin), Mechanische Probleme (dystope Lage) mit Globusgefühl, Trachealstenose, Einflussstauung, retrosternale Struma, zystisch-regressive Knoten, autonome Knoten, die durch konservative nicht behandelbar sind, suspekte Punktionszytologie, Malignitätsverdacht (kalte Knoten, rasch wachsend) bzw. maligne Tumor, der durch die Feinnadelbiopsie verifiziert ist bzw. Rezidiv nach einer Schilddrüsenoperation.
Die Operation wird in allgemeiner Intubationsnarkose über einen minimal invasiven Zugang in der Schildrüsenlagerung mit Tubus und Magensonde durchgeführt. Damit man die Schilddrüsenfunktion bei Struma-Operationen weiter erhalten bleibt muss man ein Reststück (1 x 1 x 2-3 cm) übriglassen.
Mortalität weit unter 1%, Komplikationsrate von 1%
Rekurrensparese: Verletzung des N. laryngeus recurrens mit Heiserkeit
Stimmlippenparese auf der betroffenen Seite (wenn motorische Äste betroffen) sowie Sensibilitätsverlust im Bereich der Pharynx (wenn sensible Äste betroffen) mit Schluckstörungen / Verschlucken.
Hypoparathyreoidismus: Entfernung der Nebenschilddrüsen mit parathyreotive Hypokalzämie
Nachblutung
Lagerung:
Rückenlagerung mit Kopf in Hyperextension.
Oberkörper angehoben
Aufblasbares Kissen zwischen den Schulterblätter, damit die Schulter nach hinten kippen und Schilddrüse besser zum Vorschein kommt
Desinfektion und steriles Abdecken.
Zeichnen der 4 Landmarken
Claviculae
Mm. sternocleidomastoidei dexter and sinister
Jugulum
Prominentia laryngea
Team time out.
Kocher'scher Kragenschnitt (2-3 cm oder 2 Querfinger oberhalb des Jugulums (Insisura jugularis) zwischen den Vorderrändern der Mm. sternocleidomastoidei dexter und sinister), ca. 4-5 cm entlang der Hautspaltungslinien
Durchtrennung der Subkutis
Evtl. Platysmadurchtrennung
Versorgung der sub-platysmalen Venen mit Ligaturen
Präparation eines großen Raumes zwischen Platysma und der geraden Halsmuskeln oder zwischen Platysma und der Subkutis
bis über den Mm. Sternocleidomastoidei lateral
unterhalb von Jugulum
oberhalb der Prominentia laryngea
Einlegen von Häkchen mit Gewichten um den Operationsbereich konstant offen zu halten
Durchtrennung der geraden Halsmuskulatur (längst) in der avaskulären Schicht um auf die Schilddrüse zu gelangen
Befund beschreiben: Es zeigt sich nun folgender Befund z.B.; beidseits knotige Veränderungen der vergrösserten Schilddrüsenlappen. Feiner Lobus pyramidalis. Bei diesem Befund führen wir nun z.B. die geplante totale Thyreoidektomie durch.
Eingehen auf die linke Schilddrüsenseite mit stumpfer Mobilation und Ligatur der A. thyroidea superior in den Ästen.
Arteria thyreoidea sup. et inf. Darstellen
A. thyreoidea inferior ist medial oder lateral vom N. Recurrens. A. Thyreoidea inferior wird dort in diesem Bereich abgesetzt.
Mobilisation zuerst kranial, dann kaudal, dann lateral
von kaudal würde man den N. Laryngeus am besten sehen und schonen
Durchtrennen der seitlichen und unteren Polvenen.
Mobilisieren des Lobus pyramidalis und
Durchtrennen des Isthmus.
Durchtrennung des Isthmus bds. (normalerweise präpariert man zuerst die rechte Seite)
Präp. Ad Histo
Kapselnahe Ligatur der A. thyroidea inferior.
Arteria thyreoidea sup. et inf. darstellen
Schonen der beiden Epithelkörperchen.
Schonung der Nebenschilddrüsen, wenn fälschlicherweise mitentfernt oder über der Schilddrüse mit Blut versorgt wird, müssen sie wieder autotransplantiert werden.
Dabei wird die Nebenschilddrüse in kleinen Stücken geteilt und nach der Operation in die M. sternocleidomastoideus implantiert
Kleine Stücke, damit sie über Diffusion mit Nährstoffen versorgt werden können.
Medial der Nebenschilddrüsen liegt der N. Recurrens
Nach scharfer Durchtrennung im Bereich des Lig. Berry entfällt der allseits scharf begrenzte etwas derbe Schilddrüsenlappen.
Gutes akustischen Signal bei direkter und indirekter Nervenstimulation.
Nervus laryngeus recurrens identifizieren und schonen
A. thyreoidea inferior ist medial oder lateral vom N. Recurrens. A. Thyreoidea inferior wird dort in diesem Bereich abgesetzt.
Nun Eingehen auf die rechte Schilddrüsenseite. Gleiches Vorgehen, gleicher Befund.
Auch hier gutes akustisches Signal bei direkter und indirekter Nervenstimulation. (intraoperatives Neuromonitoring (IONM) zur besseren Schonung des N. laryngeus recurrens)
Auch auf der rechten Seite konnten die beiden Epithelkörperchen gesichtet und geschont werden.
Schonung der Nebenschilddrüsen, wenn fälschlicherweise mitentfernt, müssen sie wieder autotransplantiert werden.
Ausspülen lokal.
Trockene Verhältnisse.
Tabotamp-Applikation.
Gekreuzte Redondrainagen angelegt.
Schichtweiser Wundverschluss des Kocher'schen Kragenschnittes. PDS? zum Nähen.
Steri-Strip
Steriler Verband
Pflasterverband
Procedere
- Sofortige Mobilisation und Kostaufbau.
- Redondrainagen für 1-2 Tage.
- Neo-Mercazole stopp.
- Eltroxin 0,1mg pro Tag ab Austritt.
- Kontrolle des basalen TSH für ca. 6 Wochen nach Eingriff.
- Nachkontrolle und Fadenentfernung in 10 Tagen
- Abwarten der definitiven Histologie.
Rekurrensparese
einseitig oder beidseitig
Risiko bei einer Erstoperation der Schilddrüse: <1% ; bei Rezidiv-Operation bis zu 7%
Symptome:
Heiserkeit
Schluckbeschwerden
wenn beidseitig: respiratorische Beschwerden
mit evtl. erneute Intubation oder Tracheotomie
Hypoparathyreoidismus: mit Hypokalziämie
Wenn Nebenschilddrüsen versehentlich entfernt oder verletzt sind
Risiko 1,5-8,5%
Risiko bei Rezidiv-Operation: bis zu 10%
Risiko für vorübergehende Hypokalziämie: 22%
Postoperative Hypokalziämie:
Symptome:
Muskelkrämpfe
Kribbelgefühl
Nachblutungen und Hämatombildung
vor allem innerhalb der ersten 12-24 Stunden nach der Operation
Je nach Ausprägung operative Revision erforderlich
Postoperativ ist eine Rezidivprophylaxe zu machen mit einer Substitutionstherapie mit je nach TSH sowie beeinfüssenden Faktoren wie Gravidität, Klimakterium, etc. Kontrolle alle 6-12 Monate.
Nach Entlassung HNO-Kontrolle.
Mit einem ca. 1,5-2,5 cm großer Schnitt oberhalb des Jugulums.
Kontraindikationen:
Schilddrüsenvolumen, das entfernt werden soll größer als >30ml
Rezidive
Thyreoitiden
Vollständige Entfernung der gesamten Schilddrüse mit Isthmus und Lobus pyramidalis.
Indikationen
Akute Malignitätsverdacht
Bestätigtes Malignom z.B. durch Feinnadelbiopsie
Basedow Struma oder Größenprogress mit lokaler mechanischer Kompression
Vollständige Entfernung eines Lappens mit Isthmus und Lobus pyramidalis.
Indikationen
Benigne einseitige Erkrankungen
bei Beidseitigen: subtotale Schilddrüsenresektion, um eine Restfunktion der Schilddrüse zu erhalten (ca. 1-4ml Schilddrüsengewebe wird einseitig oder jeweils beidseitig belassen)
Ausschälung eines einzelnen Knotens.
Indikation:
Kleiner Knoten ohne Malignitätsverdacht
Entfernung von 1 oder mehreren Nebenschilddrüsen
Indikationen
Hyperparathyreoidismus
Sie sind vom hormonellen Regelkreis der Schilddrüse entkoppelt.
Es gibt warme (kompensierte) und heiße (dekompensierte) Knoten:
warme:
in der Szintigraphie vermehrte Anreicherung ohne Veränderung der Hormonproduktion.
heiße:
Hier ist die Hormonproduktion außerhalb der Autonomie supprimiert
in der Szintigraphie keine Anreicherung außerhalb der autonomen Areale.
Definition: Vermehrte Produktion und Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen.
Tachycardie
Schwitzen
Nervosität
Ermüdbarkeit
Hyperkinesie
Wärmeintoleranz
Es gibt verschiedene Formen der Hyperthyreose
Definition: Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung mit Thyreopathie.
Pathogenese: Antikörper gegen TSH Rezeptor bewirken das Ausscheiden aus dem hypothalamischen Regelkreis. Die spezifischen Autoantikörper stimulieren die TSH-Rezeptor und damit die Follikelepithelzellen zur gesteigerten Jodaufnahme und T3 und T4 Überproduktion. Dadurch kommt es zu einer Vergrößerung der Schilddrüse und Hyperthyreose.
Orbitopathie
Antithyreoidale Medikamente
Radioiodtherapie
Operation
Ursachen: wahrscheinlich Jodmangel
Pathogene: Fehladaptation im Schilddrüsenfollikel mit funktioneller Autonomie durch Ausscheiden aus dem hypothalamischen Regelkreis und eigenständige Hormonproduktion. Das ganze wird lange mit einer Euthyreose kompensiert bis Überschreiten einer kritischen Gewebsmenge oder durch Jodkontamination. Bei einer latenten Form können eben deswegen Schilddrüsenhormone normal sein, aber TSH ist sowohl bei latenten als auch bei manifesten Hyperthyreose immer erniedrigt.
Disseminiert
Isoliert (fokal)
Labor
Schilddrüsenantikörper
Szintigraphie mit Technetium 99 (99 Tc): Knoten identifiziert (latent: warmer Konten; manifest: heißer Knoten)
Morbus Basedow bildet sich in 50 % der Fälle zurück. Konservative Therapie mit Merzaptoimidazol oder Radioiodtherapie.
Operation ist indiziert bei rezidivierenden oder therapieresistenten Hyperthyreose oder bei bekanntem Struma und Knoten in der Schilddrüse sowie bei multifokaler Autonomie, Autonome Strumaknoten, bei Kinderwunsch oder Hyperthyreose im juvenilen Alter.
Der Patient muss vor der Operation medikamentös (Thyreostatika, Propanolol, Betablocker) eingestellt werden um eine Entgleisung zu vermeiden.
Beim Morbus Basedow wird eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt. Eventuelle Hypothyreosen werden durch Thyroxin-Substitution ausgeglichen. Alle Knoten und entsprechende Reduktion des Restparenchyms muss durchgeführt werden um Rezidive zu vermeiden. Bei solitären autonomen Knoten ist eine unilaterale Resektion ausreichend.
Thyreoiditis ist eine Entzündung der Schilddrüse. Es sind mehrere Erkrankungen mit unterschiedlicher Ätiologie und Pathogenese bekannt. Autoimmunthyreoiditis ist die häufigste Form der Thyreoiditiden.
Häufigkeit: 3/100 000 Einwohner / Jahr; 1,2 % aller Krebsneuerkrankungen
Solitäre Knoten müssen hinsichtlich der Malignität folgendermaßen abgeklärt werden:
Labor
Sonographie: echoarm bedeutet eher karzinomverdächtig
Szintigraphie
Punktionszytologie: obligat bei allen malignitätverdächtigen Knoten
Tumormarker: Sind wichtig für die Verlaufskontrolle.
Calcitonin (Medulläres SD-Karzinom)
Thyreoglobulin und CEA (follikuläres und papilläres SD-Karzinom)
Schiddrüsenkarzinom wird in folgende Formen eingeteilt.
Ähnlich wie Ursprungsgewebe
Einteilung
Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC): bekapselt, invasiv, von Thyreozyten ausgehend mit typischer Zellkernmorphologie (Milchglaskerne), 60-80 % der Schilddrüsenkarzinome, haben eine gute Prognose (90% Gesamtüberlebenswahrscheinlichkeit)
Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC): minimal invasiv, Gefäß- und Kapseleinbrüche, von Thyreozyten ausgehend, 10-15 % der Schilddrüsenkarzinome, zytologisch suspekte Knoten müssen operativ entfernt werden (Malignität bei 25%).
Frauen:Männer = 2:1
Sind zwischen PTC und FTC
Solid, trabekulär, insulär, Nekrosen, erhöhte Mitoserate
Einteilung
Papillär
Follikulär
Haben eine schlechtere Prognose
< 5 % aller Schilddrüsenkarzinome
Sehr aggressiv, 1 JÜR < 5%, > 90% der Gesamtmortalität aller Schilddrüsenkarzinome
Therapie
OP
Radio-Chemotherapie
Hier KEINE Radioiotherapie möglich
Histologische Einteilung
undifferenziert
Riesenzellig
Spindelzellig
pleomorph
großzellig
mitosereich
Kleinzellig (polymorph)
von parafollikulären Zellen (C-Zellen) ausgehend
histologisch große Variabilität
meistens Kalzitonin immunhistochemisch nachweisbar
5-10 % aller Schilddrüsenkarzinome
Einteilung:
Sporadisch
Hereditär
erblich, Tumor-DNA soll gemacht werden, weil sie auch bei negativer Familienanamnese erblich sein können. (Genort: 11q11.2). Es kann auch eine Punktmutation RET-Protoonkogen die Ursache sein (Exons 10, 11, 13, 14, 16). Bei sporadischen Tumoren ist die Mutation erst im Tumor aufgetreten. Wenn ein Patient Genträger ist, wird prophylaktisch eine Thyreoidektomie durchgeführt.
Lymphome
Sarkome
von extrathyreoidalen Tumoren
Tx The primary tumor cannot be assessed
T0 There is no sign of a cancer
T1 The cancer is within the thyroid gland and is 2cm or less
T1a cancer is completely inside the thyroid, it is 1cm across or smaller
T1b Cancer is completely inside the thyroid, it is between 1cm and 2cm across
T2 The cancer is completely inside the thyroid, it is more than 2 cm but no greater than 4cm
T3a The cancer is more than 4cm across, it is still completely inside the thyroid
T3b Any size, it has grown outside the thyroid, it has grown outside the thyroid into one or more of the muscles beside the thyroid (strap muscles)
T4 The cancer has grown outside the thyroid
T4a The cancer has grown into soft tissue, such as voice box, windpipe, food pipe or the voice box nerve.
T4b The cancer has grown outside the thyroid into the area surrounding the bones of the spine or one of the main blood vessels in the neck area.
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 the cancer hasn`t spread to nearby lymph nodes
N1 the cancer has spread to nearby lymph nodes
N1a Lymph nodes close to the thyroid in the neck (pretracheal, paratracheal, prelaryngeal) or to the lyph nodes in the upper chest (superior mediastinal)
N1b Other lymphnodes in the neck (cervical, retropharyngeal = lymph nodes behind the throat)
Mx Metastasis cannot be assessed
M0 The cancer hasn`t spread to a different part of the body
M1 The cancer has spread to another part of the body, such as the lungs or bones
Gx Der Grad der Differenzierung kann nicht bestimmt werden
G1 Gut differenziert
G2 Mäßig differenziert
G3 Schlecht differenziert
G4 Undifferenziert
Rx Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
R0 Kein Residualtumor
R1 Mikroskopischer Residualtumor
R2 Makroskopischer Residualtumor
L0 Keine Lympgefäßinvasion
Lx Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar
L1 Lymphgefäßinvasion (Lymphangiosis carcinomatosa = LC)
V0 Keine Veneninvasion
Vx Veneninvasion nicht beurteilbar
V1 Mikroskopische Veneninvasion
V2 Makroskopische Veneninvasion
1-) Chirurgisch: Bösartige Schildrüsentumore müssen im Sinne einer R0-Resektion chirurgisch entfernt werden, entweder Schilddrüse ganz oder teil entfernt sowie der vonhandenen Lyphknotenmetastasen.
Wenn Diagnose gesichert Totale Thyreoidektomie mit Lymphadenektomie im Halsbereich (parathyroidal, prätracheal und jugulär). Bei Befall evtl in einem zweiten Eingriff systemische Lymphadenektomie von Schädelbasis bis Thorax. Bei einem kleinen papillären Karzinom (<1 cm) muss kein Zweiteingriff zur Lymphadenektomie stattfinden.
Tumormassenreduktion bei einem anaplastischen Karzinom (palliativ).
Hemithyreoidektomie mit Schnellschnittdiagnostik, wenn es ein Adenom ist, ist damit die Operation beendet. Ergibt sich aber histologisch ein Karzinom muss zur Risikominderung die Restschilddrüse der kontralateralen Seite auch entfernt werden, evtl nach Definitiv-Histologie in einem zweiten Eingriff.
Siehe OP-Bericht oben!
Postoperative Mega-Radioiodtherapie
Medikamentöse Substitution von Thyroxin und dadurch Supression von TSH.
Perkutane Radiotherapie bei Organüberschreitung bzw. der Metastasen
Chemotherapie wenn Karzinom niedrig-differenziert und fortgeschritten ist aber auch bei anaplastisch-undifferenzierten Tumoren, welche auch bestrahlt werden müssen
2-) Radio-Jod-Therapie: Dabei wird radioaktives Jod von den Krebszellen aufgenommen und zerstört diese in Folge.
